关于印发《池州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）》的通知
池医保发〔2023〕5号
各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，九华山风景区社会保障局、财政局、发展规划处，局属机构，各相关定点医疗机构：
现将《池州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
池州市医疗保障局
池州市财政局
池州市卫生健康委员会
2023年5月31日
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池州市按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为加快建立更加管用高效的医保支付机制，按照《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《关于印发安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》(皖医保秘〔2021〕123 号)和《关于印发池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案的通知》（池医保发〔2022〕1号）文件精神，结合池州实际，制定本办法。
第二条 职工和城乡居民参保人员在本市DRG付费方式改革范围内定点医疗机构发生的纳入DRG结算住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费。不在改革范围内的定点医疗机构发生的医疗费用和医保部门确定的不纳入DRG付费的医疗费用按原办法结算。参保人在全市医疗机构住院待遇按照医疗保障现有政策（取消单病种报销政策），不受 DRG付费工作影响。
第三条 职工生育保险、城乡居民住院分娩（含剖宫产）定额补助、异地就医、按床日付费、日间病床、日间手术等结算类别不纳入DRG付费结算。
第四条 建立由医保部门牵头，财政、卫健等部门组成的 DRG 付费管理联席会议，负责研究决定 DRG 付费方式改革工作计划，协调处理改革过程中的重大问题；医保部门负责 DRG 付费方式改革工作的具体实施。
第二章 预算管理
第五条 本办法所指总额预算为DRG付费总额预算，全市DRG付费总额综合考虑经济发展、参保人员结构变化、历年医疗费用、医疗保障政策调整、可持续发展等因素合理确定；职工和城乡居民医保分别确定DRG付费预算总额；DRG付费总额纳入医保基金（含医共体）总额管理。
第六条 全市年度DRG付费总额预算在一个自然年度内原则上不得调整。对因政策调整等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，科学合理调整总额预算。
第三章 DRG管理
第七条 定点医疗机构统一规范使用国家医保局制订的疾病诊断分类编码、手术操作编码，药品、医用耗材、医疗服务项目编码等医保信息业务编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》，及时、完整、准确上传结算清单。
第八条 基于国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范及我市实际，形成本地化的疾病诊断相关分组付费方案。如遇国家技术方案调整或本地疾病谱变化等特殊情况，也可对分组付费方案适时调整。
第九条 采用国家医保2.0版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）、《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）的疾病诊断编码和手术操作编码，基于本地化分组付费方案和《医疗保障基金结算清单》数据进行DRG分组、确定DRG病组权重和预算费率。建立反馈沟通和动态调整机制，结合付费工作运行情况，适时对DRG分组方案、权重、费率进行调整。
第十条 分组。根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案，结合我市实际，对定点医疗机构的住院病例进行分组，确定我市DRG分组，同时建立DRG分组动态维护机制，根据实际情况适时调整。
DRG分组实行病例分类管理，分正常入组病例、基础分组病例、费用极高病例、费用极低病例、特殊组病例、非稳定组病例、历史缺失组。
正常入组病例是指基于本地化分组付费方案正常入组，且住院总费用位于费用极高病例和费用极低病例之间的病例。
基础分组病例是指在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立基础病组病例。
费用极高病例是指参保病例能入组，但住院总费用高于 DRG 支付标准规定3倍的病例。
费用极低病例是指参保病例能入组，但住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数（三级医疗机构低于0.3 倍，二级及以下医疗机构低于0.5倍）的病例。
特殊组病例是指参保病例经分组器分组后进入QY组、000P组和0000组的病例。QY组是指与主要诊断无关的手术病例;000P组是指出生年龄小于29天病例，入MDCP，但不能进入MDCP内任意ADRG情况;0000组是指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例。
非稳定组病例是指组内病例数量≤5例，以及组内例数大于5例且变异系数CV大于1的入组病例。
历史缺失组是指依据CHS-DRG分组技术规范，针对历史病例未覆盖的病组。
第十一条 权重。各DRG病组基础权重根据DRG病组近三年例均费用与所有病组例均费用的比值确定。计算公式为：
某DRG病组基础权重=该DRG病组中病例的例均费用÷所有病例的例均费用，保留4位小数。以基础权重为基准，经过专家论证，确定形成DRG付费权重。病组付费权重原则上相对固定，特殊情况可适时调整，由医保部门按年公布。
第十二条 预算费率。根据全市年度DRG总额预算和预测总权重，计算当年DRG预算费率。计算公式为：
DRG预测总权重=∑（各DRG组预测例数×各DRG组付费权重），各DRG组预测例数=当年预测住院人次×上年各DRG病例数占总住院人次比例。
当年DRG预算费率=当年DRG总额预算金额÷上年住院实际报销比例÷当年DRG预测总权重。
第十三条 医疗机构等级系数。根据定点医疗机构等级，设置三级、二级、一级等级系数，为不同级别定点医疗机构设置不同付费标准。
第十四条 付费标准。预算费率乘以每一DRG组权重即为每一DRG组付费标准。计算公式为：各DRG组付费标准=当年DRG预算费率×医疗机构等级系数×各DRG组付费权重。
第十五条 建立特病单议机制，定点医疗机构可根据临床需要，对于符合特病单议条件的病例，申请按项目付费，医保经办机构每月初审，定期组织专家进行讨论评议，审核结果在年终清算中体现。
第四章 结算管理
第十六条 《医疗保障基金结算清单》是DRG付费相关数据采集、结果输出及统计分析的标准化信息来源，是医保经办机构和定点医疗机构进行DRG付费的重要凭证。各定点医疗机构要按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》要求，填写并汇总生成医保基金结算清单，按时上传至安徽省医疗保障信息平台。定点医疗机构应于参保患者办理住院医疗费用结算后12日内完成医保基金结算清单上传，且清单上传及时率、准确率、完整率和入组率纳入DRG付费绩效评价考核。
第十七条 医保经办机构与定点医疗机构按照“年初预算、月度结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。
第十八条 年初预算。每年4月底前，医保部门完成DRG付费总额预算方案，公布当年DRG组、权重、预算费率、等级系数等相关指标。当年DRG付费总额预算方案公布之前，暂按上年DRG付费方案执行。
第十九条 月度结算。每月医保部门按预算费率、总权重，对定点医疗机构上月DRG病例发生费用进行结算。
DRG应支付金额=∑｛（各DRG分组权重×预算费率×医疗机构等级系数）-（住院医疗费用总额一基本医疗保险报销额）｝，其中职工医保基本医疗保险报销额包含统筹基金支付和职工医疗救助金支付。若DRG应支付额≤0，则按0计算。
第二十条 年终清算。市级医保经办机构每年3月底前公布上年度清算费率，各级医保经办机构每年4月底前完成本地区DRG付费的年终清算。
（一）上年度清算费率
上年DRG实际总权重=∑（各DRG组实际病例数×各DRG组付费权重）。
上年DRG清算费率=｛上年全市DRG预算总额+（上年住院医疗费用总额-基本医疗保险报销额）｝÷上年DRG实际总权重。
注：上年全年DRG预算总额剔除经特病单议审核通过后，按项目付费的费用。
（二）年终清算
1.各病组年终清算计算方法同月度结算方法。
2.对于申请特病单议的病例，审批通过的，扣除不合理费用后按照项目付费予以清算。
3.参保人员住院期间在双通道药店发生的医保结算费用，年度清算时相应扣除。
4.定点医疗机构在2月15日之前仍未上传上年度医保结算清单数据的，相关费用不予清算。
5.质量保证金根据绩效考核结果，纳入年终清算。
6.住院日大于60天、非稳定组、历史缺失组等其它需纳入年终清算的情况。
7.若DRG结算金额不超过当年预算总额时，按预算费率进行清算。
第五章 协议管理
第二十一条 DRG付费实行协议管理。医保经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务补充协议，明确双方权利义务。
第二十二条 医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的推诿患者、高编高套、分解住院、减少服务等行为进行处理。
第六章 监督管理
第二十三条 医保部门加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理，牵头组织制定相关配套政策，严格医保服务协议管理，建立与定点医疗机构协商谈判与争议处理机制，加大对定点医疗机构监督检查，对违反服务协议规定所产生的医疗费用，依法依规依协议予以处理。
第二十四条 医保部门负责DRG付费方式改革的运行监管、考核评价、常规监测和周期性评价，根据考核办法对定点医疗机构进行考核评估工作。
第二十五条 各定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担；要加强医保、编码、信息化等专业技术人员队伍能力建设；要高度重视医疗基础信息管理、医保信息业务编码使用，规范填写医保基金结算清单。
第二十六条 定期组织有关人员对定点医疗机构住院患者病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。对查实高编高套、分解住院、转嫁费用、减少服务等病例，在年度清算中扣减相关费用。
第七章 附则
第二十七条 本办法自印发之日起试行。
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来源：池州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-31