关于完善蚌埠市补充工伤保险的指导意见

各县区人力资源和社会保障局：

为加强新就业形态就业人员的职业伤害保障，扩大补充工伤保险政策覆盖范围，在《蚌埠市补充工伤保险管理办法（试行）》的基础上，现印发《关于完善蚌埠市补充工伤保险的指导意见》，请结合实际，广泛宣传动员，抓好贯彻落实。

2023年5月23日

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关于完善蚌埠市补充工伤保险的指导意见

第一章 总则

第一条 为进一步构建多层次工伤保险体系，解决部分人群的参保难题,实现灵活就业人员劳动权益保障全覆盖，减轻用工单位经济负担，维护社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国保险法》《工伤保险条例》以及人社部等十部门《关于开展新就业形态就业人员职业伤害保障试点工作的通知》等条规，结合我市实际，特制定本办法。

第二条 本办法所指的补充工伤保险是指在人力资源和社会保障部门指导下，由商业保险公司具体负责承办，在原有《关于印发<蚌埠市补充工伤保险管理办法（试行）>的通知》（蚌人社秘（2022）13号）的保障覆盖人群的基础上，扩增面向应纳入和未纳入国家工伤保险制度范围的有关人员，在国家现行工伤保险制度保障外提供补充保障的保险制度。

第三条 补充工伤保险按照政府部门指导、商业保险承办、 企业按需参保、政商政策衔接、保障全面有力的原则逐步推开。

第四条 补充工伤保险费由承保商业保险公司收缴，实行统收统支，单独建账，单独核算。

第二章 参保范围

第五条 我市扩大的补充工伤保险覆盖范围是指当前未纳入《工伤保险条例》参保范围：

1.新就业形态就业人员(或称新型劳动关系、非典型劳动关系人员)；

2.超过法定退休年龄(65周岁含以下），包括但不限于已享受城镇职工退休待遇的从业人员；

3.在校实习生或临时务工的学生；

4.村(社区)集体经济组织、农村经济合作社及家庭农场等自治性群众组织聘用人员；

5.其他未纳入现行国家工伤保险制度参保范围的人员。

第三章 参保流程

第六条 用工主体的灵活就业人员，可由互联网平台、行业协会或相关单位统一参加职业伤害保险。

第七条 承保商业保险公司应采取有效措施，为用人单位提供线上和线下相结合的参保通道，方便用人单位办理参保手续。收缴的补充工伤保险费存入承保商业保险公司指定的账户。

第八条 保险合同有效期内，参保人员发生正常增加或减少的，投保人可申请承保商业保险公司按规定补缴或退还补充工伤保险费。

第四章 赔付情形及认定、鉴定程序

第九条 被保险人在保险期间内有下列情形之一的，确认为赔付情形：

(一) 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

(二) 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；

(三) 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

(四) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的；

(五) 在合理的上下班途中，受到经公安、法院等职能部门确认的本人完全无责任的道路交通事故伤害的；

(六) 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。

第十条 被保险人在保险期间内发生符合第九条规定的情形，但是有下列情形之一的，不得确认为赔付情形：

(一) 故意犯罪的；

(二) 被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

(三) 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车的；

(四) 自残或自杀的；

(五) 突发疾病死亡以及因疾病导致的伤害。

第十一条 投保人或被保险人应当在被保险人发生职业伤害事故48小时内通过承保商业保险公司的客服热线或指定服务人员的联系方式向商业保险公司报案，商业保险公司应及时对职业伤害事故进行调查核实，并给投保单位提供理赔意见。投保人或被保险人未在48小时内通知承保商业保险公司，致使职业伤害事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，承保商业保险公司对无法确定的部分，不承担赔付责任。

第十二条 职业伤害事故造成被保险人残疾的，依法向商业保险公司委托的劳动能力鉴定委员会或相关鉴定机构申请劳动功能障碍程度等级鉴定，鉴定费用由个人或单位垫付，劳动功能障碍程度等级确定后依据鉴定费单据可以提交保险公司进行报销（无等级不予报销）。对劳动功能障碍程度等级初次鉴定结论不服的，可以在收到初次鉴定结论之日起 15日内，由保险公司和申请人共同委托司法鉴定，司法鉴定结论为最终结论。进行伤残等级鉴定根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)规定执行。

第十三条 保险公司受理职业伤害事故确认申请后，根据审核需要，可以对事故伤害进行调查核实，投保单位和申请人应当予以配合协助。

第五章 待遇项目、标准及核定

第十四条 投保人参加补充工伤保险发生职业伤害事故在保险期内的，赔付职业伤害医疗补助金、一次性残疾补助金或一次性身故赔偿金。赔付项目及标准详见《职业伤害保险缴费及赔付项目标准》(附件1)。

第十五条 赔付金由投保人向承保商业保险公司提出申请，承保商业保险公司依据委托鉴定部门出具的鉴定结论等相关材料，按照本办法规定的赔付项目及标准支付赔付金。

第十六条 《工伤保险条例》规定应由用人单位承担的相关工伤保险待遇项目，以及通过仲裁或诉讼裁决(裁判) 由投保人承担的意外伤害责任，由补充工伤保险按照本办法第十八条规定的赔付项目和标准予以补偿，不足部分由用人单位支付。一次性身故赔偿金应直接赔付给被保险人。

第六章 经办及监管

第十七条 承保商业保险公司开展补充工伤保险业务应当按照《中华人民共和国保险法》的有关规定接受银保监部门的监管，并接受市人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构的指导和监督。

第十八条 用人单位可以选择在市人力资源社会保障经办窗口或承保商业保险公司的经办窗口进行办理，同时商业保险公司可以提供上门办理服务。具体经办网点详见《办理网点及联系方式》（附件2）

第十九条 承保商业保险公司与投保人、被保险人因参保缴费、认定、鉴定和待遇支付等发生争议的，按照双方签订的补充工伤保险协议和商业保险的有关规定处理。

第二十条 承保商业保险公司应加强对参保单位安全生产事故预防服务和事故调查，投保人与被保险人应当予以配合。

第七章 附则

第二十一条 本办法所称职业伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本意见所称的故意犯罪、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车、斗殴、醉酒、自残、自杀、下落不明等情形，应依据人民法院出具的生效判决书、公安机关出具的处置决定书或证明材料进行处理。

第二十二条 补充工伤保险缴费标准、保险待遇按实施年度，由保险公司根据当地职工平均工资、物价上涨情况及本保险项目运营情况提出调整建议，经市级人力资源和社会保障部门研究同意后实施。

第二十三条 本意见试行期1年，试行期间由中国人民健康保险股份有限公司蚌埠中心支公司承办。试行结束，由市人力资源社会保障行政部门对运营情况进行综合评估，经评估项目具备持续运营条件的，逐步放开承担补充工伤保险业务商业保险公司资格；经评估项目不具备持续运营条件的，调整补充工伤保险方案并适当延长试行时间。

附件：

1、职业伤害保险缴费及赔付项目标准

2、办理网点及联系方式