渭南市定点零售药店纳入门诊统筹管理实施细则
第一章 总则
第一条 为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，切实解决职工医保参保人员门诊购药需求问题，根据《陕西省医疗保障局转发关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（陕医保发〔2023〕6号） 《渭南市人民政府办公室关于印发渭南市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（渭政办发〔2022〕55号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 将定点零售药店纳入门诊统筹管理，方便参保人员就近便捷享受门诊统筹保障待遇，是贯彻党中央、国务院重大决策部署，落实省委省政府“三个年”活动要求和医保系统“三个服务”主题实践活动的具体举措。各级医保部门、经办机构要进一步统一思想、提高认识，准确把握定点零售药店纳入门诊统筹管理的重要意义，加大工作力度，落实工作职责，形成工作合力，全力以赴扩大基层和社区医药服务供给，更好提升门诊共济保障改革效能。
第三条 本实施细则适用于参加我市职工医保的各类用人单位在职、退休职工和灵活就业人员。
第四条 市级经办机构按照“应纳尽纳、稳步扩面、动态管理”的原则，推进定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。各级医保经办机构将定点零售药店纳入门诊统筹管理范围。
第五条 定点零售药店应具备医保要求的内部管理制度和财务制度，有完善的药品“进销存”管理系统，配备执业药师并确保营业时间在岗，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码等条件。
第六条 市级医保经办机构根据管理实际完善经办规程，市县两级医保经办机构及时完成与定点零售药店签订协议，并向社会公布辖区内零售药店协议签订名单。
第二章 待遇保障
第七条 参保人员凭定点医疗机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。
第八条 参保人员在定点零售药店持定点医疗机构开具处方购药，起付标准、年度支付限额与定点医疗机构结算合并计算，年度累计一次。在职职工、退休人员起付标准均为200元，在职职工年度最高支付限额为1000元，退休人员年度最高支付限额为1200 元，支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。我市将结合本地基金状况逐步完善调整待遇标准。
第九条 参保人员在定点零售药店购药，执行统一的基金支付比例，在职职工65%、退休人员67%。
第十条 享受门诊慢特病保障待遇的参保职工，因治疗门诊慢特病在零售药店发生的医保目录内购药费用，应首先按门诊慢特病政策支付，超过年度限额的政策范围内费用按普通门诊统筹政策支付。定点零售药店门诊特殊药品费用保障政策继续执行。
第三章 价格管理
第十一条 各级经办机构要鼓励定点零售药店按照自愿申请、平等协商、协议管理的原则参加药品集中带量采购，积极引导定点零售药店遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，履行医保定点属性，倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品，为参保人员提供价格适宜的药品。
第十二条 加强对定点零售药店药品价格监测公示工作，对显失合理的，要进行函询约谈，必要时向市场监管部门提供线索进行查处。
第四章 处方管理
第十三条 依托省级医保信息平台，加快医保电子处方流转应用，实现医疗机构处方信息与零售药店实时共享。
第十四条 延续长期处方医保支付政策，长期处方用药量最长放宽至3个月，减少参保人员到院次数。
第十五条 定点零售药店要加强外配处方购药管理，严格核验处方使用人与参保人员身份是否一致。完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出详细情况，留存处方、发票等相关凭证备查。
第十六条 省外异地安置退休、常驻异地工作、异地长期居住的我市在职职工和退休人员，在备案地定点零售药店凭处方发生的未直接联网结算的普通门诊医疗费用，应先由个人支付，于次年第一季度前将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细等相关资料，送达参保地医保经办机构审核结算。
第五章 基金管理
第十七条 各级医保部门依法依规对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第十八条 各级医保经办机构要加强日常稽核，重点检查门诊处方管理不规范、结算信息上传不准确等问题。将纳入门诊统筹的定点零售药店列入重点监管对象，开展专项检查，加大智能监控系统运用，充分挖掘数据潜力，开展全量结算数据巡查。
第十九条 各级医保行政部门要加强与纪检、公安、信访、市场监管等部门协作，发挥协同监管的震慑作用，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，情节严重的移交司法机关，切实维护医保基金安全。
第六章 附则
第二十条 各级医保经办机构对纳入门诊统筹管理的定点零售药店实现“有进有出”的动态管理。纳入门诊统筹管理的定点零售药店要设置专（兼）职服务岗位，分类建立完整“进销存”台账，实现购销全过程可追溯信息化管理。
第二十一条 各级医保经办机构加强对医保系统工作人员、定点零售药店工作人员的政策培训，确保其熟练了解门诊统筹政策、就医购药结算流程。
第二十二条 本实施细则由市医疗保障行政部门负责解释，此前有关文件规定与本实施细则相悖的，以本实施细则为准。
第二十三条 本实施细则自2023年3月1日起施行。
来源：渭南市医疗保障局/医保中心
发布：2023-05-23