关于印发《厦门市定点医药机构医保办人员管理办法》的通知

厦医保〔2023〕59号

各定点医药机构：

为进一步提升各定点医药机构医保协同管理水平，提高医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（医保函〔2023〕1号）精神，结合我市实际，制定《厦门市定点医药机构医保办人员管理办法》，现予印发，请遵照执行。

厦门市医疗保障局

2023年5月26日

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厦门市定点医药机构医保办人员管理办法

第一章总则

第一条为提升各定点医药机构医保协同管理水平，提高医保基金使用效率，推动医保医疗高质量发展，从源头防范定点医药机构医保基金使用过程中存在的浪费、滥用和欺诈骗保等问题，做好定点医药机构医保办人员管理工作，制定本办法。

第二条本办法适用于厦门市定点医药机构医保专（兼）职管理队伍的建立、管理和监督等事宜。

第三条医保专（兼）职管理队伍，指定点医药机构根据国家及省市医保管理要求和医保服务协议约定，成立专门机构或者安排人员负责本机构医保基金使用管理工作。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职管理人员。

第二章人员要求及变更维护

第四条各定点医药机构负责本机构的医保专（兼）职管理队伍组建及变更管理等，履行主体责任。各定点三级医疗机构应至少配备2-3名/家医保专（兼）职管理人员，其余定点医药机构每家应至少配备1-2名/家医保专（兼）职管理人员。

第五条医保专（兼）职管理人员应至少具备以下基本条件：

（一）遵守国家有关法律法规、规章政策，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任意识；

（二）热爱医疗保障事业，能够积极配合做好医疗保障相关工作；

（三）熟悉掌握医疗保障工作有关的政策、法律法规及其他有关规定，作风优、能力强；

（四）坚持原则，作风正派，认真负责，廉洁公正。

第六条有下列情形之一的，原则上不得作为医保管理人员：

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力的；

（二）有刑事犯罪记录，或者因重大违规违纪行为被相关部门处理处分或被用人单位严重处分的；

（三）曾被行业主管部门取消医疗执业资格的；

（四）被市社会信用信息平台列入市失信联合惩戒对象名单的或被人民法院列为失信被执行人的；

（五）曾违反国家或省市医疗保障有关规定,被处理处分的；

（六）法律、法规规定的其他情形。

第七条各定点医药机构应按要求及时将本机构医保专（兼）职管理人员名单报送市医保部门。各定点医药机构应保持医保专（兼）职管理人员的相对稳定性，相关人员如有变动，应在变更前向市医保部门报备。

第三章加强医保管理工作

第八条定点医药机构应严格落实医保基金使用“第一责任人”主体责任，主要负责人（或法定代表人）负责医保工作，建立健全符合医保管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

第九条定点医药机构医保管理人员应当积极主动维护医保基金安全，切实履行以下医保基金使用管理职责：

（一）及时传达、执行各级医保相关政策及协议，监督落实医保政策及协议执行情况；

（二）定期组织本单位医保服务人员开展医疗保障相关制度、政策培训；

（三）定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范的行为；

（四）负责医保数据分析与反馈，制定事前事中事后医保费用内控措施并督促执行，规范医保服务行为；

（五）配合医保部门做好国家及省级飞行检查、交叉检查、专项检查、费用审核及绩效考核等规范医保基金使用的相关工作；

（六）配合做好医保政策宣导等工作；

（七）做好医保管理的各项工作。

定点医药机构应在每季度结束后的10个工作日内，将该季度院内开展医保基金使用管理工作和专（兼）职医保管理人员工作开展情况报送市医保部门。

第十条市医保部门将不定期组织各定点医药机构医保管理人员培训，提升医保管理水平，从源头防范定点医药机构医保基金使用过程中存在的违法违规问题。

第四章完善激励机制

第十一条医保经办机构加强对定点医药机构管理，将定点医药机构医保基金使用及医保管理人员工作开展情况纳入考核，并与市属公立医院（院长年薪制、年度工资总额）考核挂钩。

第十二条对定点医药机构医保管理人员积极参与医保部门规范医保基金使用、宣导医保政策等工作的，在定点医药机构年度考核中予以加分；对维护医保基金安全贡献突出的，予以额外加分。

第五章附则

第十三条本办法自印发之日起施行，由厦门市医疗保障局负责解释。