泰安市 关于优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知（2024年1月1日起施行）
泰医保发〔2023〕49号
各县（市、区）人民政府，各功能区管委会，市政府各部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：
为进一步优化医保基金使用结构， 提升门诊保障待遇水平， 切实减轻日常医药费负担，根据《山东省人民政府办公厅关于 印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施 方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22 号）和《关于进一步优化 完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（鲁 医保发〔2023〕47 号）等有关规定，经市政府同意，现就优化完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策通知如下。
一、规范完善普通门诊医保支付政策。 科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额， 其中，一级及以下定点医疗机构起付标准为 200 元，二级定点医疗机 构起付标准为 400 元，三级定点医疗机构起付标准为 800 元， 起付标准实行当年度累计计算制度。提高基本医疗保险普通门 诊统筹基金年度支付限额，对年度起付标准以上的政策范围内 费用， 在职职工年度统筹基金支付限额为 3500 元， 退休人员为 4500 元；对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医 疗费用补助资金支付， 支付限额为 1000 元。起付标准以上、年 度支付限额以下政策范围内费用以及由大额医疗费用补助资金 支付的门诊统筹费用， 一级及以下、二级、三级定点医疗机构 在职职工医保支付比例分别为 80% 、70%和 60%，退休人员分别为 85% 、75%和 65%。
二、规范完善医保个人账户划入政策。 退休人员个人账户 由统筹基金按定额划入， 70 周岁以下退休人员每月划入额度为 100 元， 70 周岁及以上退休人员每月划入额度为 125 元。按规 定享受退休人员基本医疗保险待遇的灵活就业人员，个人账户 划入金额按本规定执行。在职职工个人缴费资金全部划入个人账户。
三、发挥多层次医疗保障体系减负作用。 鼓励有条件的县 （市、区），通过建立完善公务员医疗补助、企业补充医疗保 险及职工医疗互助等，进一步减轻参保人员门诊费用负担，保 障整体待遇水平稳中有升。建立完善与基本医疗保险有效衔接、 有益补充的定制型商业医疗保险制度，充分发挥多重保障梯次 减负功能，增强抵御重特大疾病风险的能力，满足人民群众多样化医疗保障需求。
四、进一步提升门诊就医购药便捷度。加快定点零售药店纳入门诊统筹管理工作进度，及时为符合条件的定点零售药店开通直接联网结算服务。进一步扩大门诊省内及跨省定点医疗机构联网结算范围，便利异地就医购药。持续改善患者就医体验，推动大型医疗机构设立便民门诊，实行挂号、就医、购药报销“一站式”服务；增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品配备数量，更好满足参保人员用药需求。积极推进门诊支付方式改革，强化基金总额预算管理，积极探索门诊费用按人头、按门诊病例分组（APG）、按项目付费等复合式结算办法。
本通知自2024年1月1日起施行。各县（市、区）、功能区、各相关部门（单位）要加强组织领导，落实工作责任，确保参保人员按时享受各项待遇。今后，如国家、省调整相关政策，按新调整后的政策执行。
泰安市医疗保障局
泰安市财政局
泰安市卫生健康委员会
2023年12月14 日
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来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-22