兰州市基本医疗保险“双通道”管理谈判药品和竞价药品经办规程
第一章 总则
第一条 为切实落实好省医疗保障局“双通道”管理谈判药品和竞价药品政策，保障参保患者享受相关待遇，减轻医疗费用负担，根据《关于执行2023年药品目录谈判药品和竞价药品分类结果的通知》（甘医保发〔2023〕103号）的有关规定，制定本规程。
第二条 本规程保障对象包括指定医疗机构责任医师诊断符合谈判药品和竞价药品使用适应症、临床诊疗规范、医保支付相关规定且无使用禁忌症的兰州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保患者。
第三条 本规程适用范围是指省医疗保障局纳入“双通道”管理国家谈判药品和竞价药品以及参照单独支付管理的原谈判药品。
第二章 管理制度
第四条 为确保谈判药品和竞价药品顺利落地，发挥定点零售药店优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力，实行“双通道”管理机制。“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品和竞价药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。
第五条 2023年药品目录“双通道”管理谈判药品和竞价药品共430种，其中177种药品纳入“双通道”单独支付管理（见附件 1），253种药品按照常规乙类管理（见附件 2）。为保证平稳过渡，对转入常规目录的38种原谈判药品且在该通知下发前已实行“双通道”单独支付管理的，可暂时继续实行“双通道”单独支付管理。（见附件 3）
第六条 所有“双通道”单独支付管理的谈判药品和竞价药品（以下简称单独支付管理药品）均实行“三定”管理。“三定”管理指的是单独支付管理药品按定点医疗机构、定点零售药店、定点责任医师管理。
（一）定点医疗机构。市医疗保险经办机构根据医疗机构的服务资质，确定我市单独支付管理药品诊疗服务的指定医院（以下简称“指定医院”）（附件4），医疗机构是单独支付管理药品临床合理使用的第一责任人，应为参保患者提供疾病诊断、申请备案、用药评估、政策宣传及相关诊疗服务工作。指定专人对患者的备案资料、评估资料和每月用药登记资料建立个人用药档案。
每年新版国家《药品目录》正式公布后，医疗机构应结合临床用药需要，及时调整，将“双通道”管理谈判药品和竞价药品纳入医院供应目录，“应配尽配，应采尽采”。
（二）定点零售药店。市医保经办机构将资质合规、管理规范、信誉良好且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的零售药店，作为提供单独支付管理药品的指定零售药店（以下简称“指定药店”）（附件5），参保患者可选择一家作为定点购药机构。指定药店需严格执行谈判药品和竞价药品价格规定，不得超过国家谈判约定的支付标准价格销售。
（三）定点责任医师。指定医疗机构自行确定单独支付管理药品责任医师，责任医师应由本院相关专业高级职称医师或科室主任担任，单独支付管理药品必须在责任医师的指导下使用，非责任医师不得为参保患者办理备案手续。
1.责任医师对参保患者进行用药评估，指导患者申办单独支付药品待遇准入手续，审核患者所提供的相关临床资料，对患者的用药依据严格把关，给符合医保报销范围的参保患者填写《兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品门诊使用诊疗手册》（以下简称《手册》），并签章确认。
2.接诊使用谈判药品的患者时，仔细核对患者的身份证或社保卡、《手册》，做到人、证（卡）、册相符，真实记录病情。
3.一次处方量最大不超过30日用量。
4.定期对患者进行复查评估（3个月），及时调整药品使用、中止和更换，填写《兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品使用评估表（季度）》并签章确认。
第七条 各定点医疗机构需在药品目录执行之日起10个工作日内向县区经办机构报送责任医师名单，县区经办机构汇总后报市医保经办机构（附件6）。
第八条 单独支付管理药品指定医药机构每季度第一个月15日前向市医保经办机构报送备药统计表（附件7）。
第三章 准入退出
第九条 参保患者使用单独支付管理药品实行申报、审核和备案制度。
（一）申报。参保患者持身份证、电子医保凭证、社保卡及相关医疗资料（基因检测、病理诊断、实验室检查、影像报告、门诊病历、住院病历等），在所选指定医院领取《兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品门诊使用诊疗手册》（附件8），经责任医师签章后到医院医保办办理申报手续。
（二）审核。指定医院设置专管人员对相关资料进行审核，符合医保政策规定的资料由经办人、医保办负责人签字后加盖医保办公章，不符合规定的予以退回。
（三）备案。本地指定医院医保部门每日下午四点前将当天的备案信息上报县区医保经办机构。每月5日前将上月办理的药品备案、停止用药和评估情况形成明细报表报送县区医保经办机构。
备案有效期一年，期满后仍需继续使用的，重新办理申报手续。如遇部分药品国家谈判期满且续约未成功等医保基金不予支付的情况，备案期自动终止，停止享受该药品报销待遇。
第十条 参保患者经审核使用单独支付管理药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如需同时使用2种及以上药品的，须由两名责任医师审核后备案方可支付。
第十一条 参保患者在指定医疗机构选择一家作为定点购药机构，指定医疗机构一经选定原则上一个医疗年度内不可变更。因病情变化或特殊情况必须变更的，应到变更医院申报。
第十二条 参保患者享受单独支付药品待遇期间应每隔3个月到责任医师处复查评估，并填写《手册》。
第十三条 参保患者治疗过程中因病情原因，经责任医师评估需停止使用的，医院医保部门收回原《手册》归入个人用药档案，并向县区医保经办机构报备停用。需更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的，重新办理申报手续。
第十四条 未评估的参保患者，将被暂停或终止单独支付药品待遇，指定医院或药店不得配药。
第十五条 参保患者通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取单独支付管理药品医保待遇的，终止其相应医保待遇，并按《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。
第四章 就医购药与结算
第十六条 在“三定”管理的基础上，实行患者就医取药可追溯，实名制管理。原则上要求患者本人办理备案和购药手续，如患者本人不能办理，可以由患者直系亲属代办。代办人需提供患者本人签字委托书及患者身份证原件、代办人身份证原件及复印件。
第十七条 本地门诊用药。参保患者每月就诊开具单独支付药品处方的同时须由责任医师在《手册》月度登记表中签字，在选定的医院或药店购药。
第十八条 本地住院用药。住院期间使用谈判药品不需办理备案手续，药品费用与住院费用合并结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购单独支付药品的，按门诊购药流程办理。
第十九条 异地门诊用药。省内兰外长期居住人员和跨省异地长期居住备案人员在异地门诊就医使用单独支付管理药品需填写《兰州市基本医疗保险异地使用单独支付管理谈判药品和竞价药品备案表》（附件9），在县区医保经办机构办理单独支付管理备案手续，可选定一家异地定点医疗机构（如医疗机构无相关药品的，出具外购处方后可选定一家定点零售药店）诊疗、购药。省内兰外长期居住人员和跨省异地长期居住备案人员未办理单独支付管理药品备案手续的，经县区医保经办机构专家审核符合使用条件的，补办单独支付管理药品备案手续后予以报销。
第二十条 异地住院用药。参保人员异地住院期间使用单独支付管理药品，相关费用网络直结的，执行就医地单独支付管理药品管理规定。费用未直结或住院费用直结单独支付管理药品费用未直结的，经县区医保经办机构专家审核，符合使用条件的予以报销。
第二十一条 异地人员报销需按以下要求提供资料。省内兰外长期居住人员和跨省异地长期居住备案人员门诊报销提供第一至六、八、九项材料；异地住院未直结的报销提供第三、四和六至九项材料（医院内购药的不需提供第八项材料）；
（一）《兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品门诊使用诊疗手册》或《兰州市基本医疗保险异地使用单独支付管理谈判药品和竞价药品备案表》；
（二）谈判药品审批单复印件；
（三）费用清单原件；
（四）发票原件；
（五）处方原件（需加盖医院公章）；
（六）身份证、社保卡复印件；
（七）住院病历复印件；
（八）医院开具的外购证明；
（九）就医地医保经办机构指定的单独支付管理谈判药品和竞价药品定点医药机构证明等相关资料。
第二十二条 单独支付管理药品报销政策按照省、市医保部门有关规定执行。
第二十三条 单独支付管理药品实行“一站式”结算。参保患者在指定医药机构购药支付个人负担费用，医保统筹基金支付部分由医保经办机构与指定医药机构直接结算。
第二十四条 与单独支付管理药品同通用名的仿制药品，实行相同的分类管理及对应的支付政策。医保支付标准按照医疗机构实际采购价格执行。
第二十五条 按单独支付管理的药品医保基金不予支付情形：
（一）门诊使用未经审核备案的；
（二）不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品的；
（三）不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药品的；
（四）参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的；
（五）经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患者仍自行购药的；
（六）未按规定建立患者个人用药档案或档案不全的；
（七）医保政策不予支付的其他情形。
第五章 经办机构工作职责
第二十六条 市县两级医保经办机构加强定点医疗机构谈判药品和竞价药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，保障基金安全、促进基金高效使用。
第二十七条 市医保经办机构业务结算科室负责谈判药品和竞价药品报销流程及相关政策解释。综合审核科负责药品备案流程解释，对用药备案情况统计分析工作。监督检查科负责对谈判药品和竞价药品备案、使用、评估、开具处方、药品销售等环节全程督查检查。
第二十八条 县区医保经办机构负责录入患者备案信息；负责谈判药品和竞价药品报销流程、报销标准、用药标准等相关政策解释；负责对谈判药品和竞价药品备案、使用、评估、开具处方、药品销售等环节全程监管，定期检查。每月10日前将上月办理的单独支付管理药品备案、使用和评估等情况形成明细报表，上报市医保经办机构。
本规定自2024年1月1日起执行。
附件：
1.2023年药品目录中纳入单独支付管理的谈判药品和竞价药品名单
2.2023年药品目录中按照常规乙类管理的谈判药品和竞价药品名单
3.参照单独支付管理的原谈判药品名单
4.兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品指定医院名单
5.兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品指定零售药店名单
6.兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品责任医师备案表
7.兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品备药情况统计表
8.兰州市基本医疗保险单独支付管理谈判药品和竞价药品门诊使用诊疗手册
9.兰州市基本医疗保险异地使用单独支付管理谈判药品和竞价药品备案表
附件下载：
来源：兰州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-02