云南省 关于完善城镇居民医疗保险门诊统筹的通知

各州、市人力资源和社会保障局：

为进一步完善城镇居民医疗保险门诊统筹政策，加强管理，提高门诊统筹的保障水平，减轻参保患者的门诊医疗费负担，根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹的指导意见》（云劳社发〔2008〕26号）和《关于城镇居民医疗保险特殊病门诊医疗费纳入基金支付范围的通知》（云人社发〔2010〕340号），结合我省实际，现就有关问题通知如下：

一、普通门诊

（一）报销比例和最高支付限额。通过对不同级别医疗机构实行差别报销比例，引导参保人在基层医疗机构就医。参保人在政府举办的乡（镇）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站（所）（以下简称：政府举办的基层医疗机构）普通门诊（含急诊）医疗费的报销比例统一为50%（其中：一般诊疗费报销6.5元，个人支付2.5元）；省、州（市）、县（市、区）（以下简称省、州、县医院）医疗机构门（急）诊医疗费报销比例统一为25%。每年个人门诊医疗费医保统筹基金累计最高报销限额为400元。

（二）报销范围。普通门诊报销范围统一为：一般诊疗费、《国家基本药物目录》、《国家基本药物目录云南省补充药品目录》（2009年基层部分·第一版、第二版）和《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）规定的中药饮片。

（三）定点就医范围。根据目前医保经办机构的监管能力，参保城镇居民普通门诊定点就医范围为实施基本药物零差率销售的政府举办的基层医疗机构。急诊、婴幼儿、新生儿和60岁以上老年人普通门诊可在政府举办的基层医疗机构及省、州、县公立医院选择就医,在一个自然年度内可选择一个医疗机构。

二、慢性病门诊

（一）慢性病病种及报销项目。

1．儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；

2．儿童支气管哮喘，报销项目：检查费及药物治疗；

3．儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗；

4．冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；

5．糖尿病，报销项目：化验费及药物治疗；

6．高血压病极高危组以上，报销项目：药物治疗；

7．甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗；

8．原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。

（二）医保药品目录规定的中药饮片纳入慢性病报销不受病种限制。

（三）慢性病报销比例和最高支付限额。

1．报销比例。参保人员患符合规定病种的慢性病，在省、州、县级定点医疗机构门诊就医的医药费报销比例为50%（一般诊疗费报销6.5元，个人支付2.5元），乙类药品不设先自付比例。

2．最高支付限额。一个自然年度内个人门诊慢性病医疗费医保统筹基金累计最高报销限额为1000元，每月支付限额为84元。

（四）慢性病门诊定点就医范围。参保人可在政府举办的省、州、县医院选择一个医疗机构定点就医。

（五）慢性病门诊报销准入条件。

1．省、州、县公立医院出具的临床诊断证明；

2．符合慢性病病种和门诊报销准入标准（见附件）；

3．参加城镇居民医疗保险连续三年。

三、特殊病门诊

（一）特殊病病种和门诊报销项目。

1．恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤），报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；

2．肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；

3．器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；

4．系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗；

5．再生障碍性贫血，报销项目：门诊用药治疗；

6．血友病，报销项目：门诊用药治疗；

7．精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊用药治疗；

8．癫痫症，报销项目：门诊用药治疗。

（二）医保药品目录规定的中药饮片纳入特殊病门诊报销不受病种限制。

（三）特殊病门诊报销起付标准、报销比例和最高支付限额。

在一个自然年度内特殊病门诊统筹基金的起付线单独计算、一年计算一次，特殊病门诊的最高支付限额与住院合并计算。起付标准：省、州（市）医院为600元、县（区）医院为300元。基本医疗保险报销比例不低于70％，大病补充医疗保险报销比例不低于80％。特殊病门诊乙类药品不设先自付比例。超过基本医疗保险封顶线（与住院合并计算）后进入大病补充保险报销。

（四）特殊病门诊定点就医范围。参保人可在政府举办的省、州、县级公立医院或符合特殊病诊疗范围的民营专科医院选择一个医疗机构定点就医。

（五）特殊病门诊报销准入条件。

1．省、州（市）级医院公立医院出具的临床诊断证明书或病理诊断报告单；

2．符合特殊病病种和门诊报销准入标准（见附件）；

3．参加城镇居民医疗保险连续两年。

四、慢性病和特殊病门诊报销的办理程序

（一）患慢性病和特殊病的参保居民须经县以上公立医院专科严格按照慢性病和特殊病诊断标准病种提出明确诊断、病情属实，由2名临床专家提供疾病诊断证明并经科主任签字，医院门诊部建档、医保办汇总后报各地医疗保险经办机构审核确认，由医保经办机构办理慢性病、特殊病就诊证。

（二）医疗机构负责对慢性病和特殊病作出明确诊断并建立档案，医院医保办汇总。医保经办机构负责对参保人员的参保年限、享受待遇进行确认，对医疗机构慢性病和特殊病管理实施监督。

（三）门诊慢性病和特殊病若非病情需要，一般不再进行年度复审。

五、城镇居民医疗保险门诊统筹就医管理

（一）门诊统筹实行定点就医管理。医保经办机构在办理参保手续时，按照普通门诊、慢性病或特殊疾病门诊定点就医范围将具备定点资格的医疗机构名单提供参保人员，由参保人员按照就近就便的原则，选择一个医疗机构定点就医，原则上一年选一次，年内不得变更。

（二）参保人员须在选定的医疗机构就医并符合有关政策规定的医疗费方可报销。

（三）慢性病和特殊病管理实行定医疗机构、定医师，由医保经办机构和医疗机构共同管理，各负其责。医保经办机构要通过建立诚信档案、抽查慢性病、特殊病诊断是否符合标准、情况是否属实，对医疗机构的医疗行为实施监督。定点医疗机构的医师负责提供真实的疾病诊断，合理治疗、合理用药，医院门诊部负责建立慢性病、特殊病病历档案，慢性病、特殊病治癒后，定点医院要及时通知医保经办机构停止相关待遇。医保经办机构负责对门诊统筹待遇（参保年限）的审核确认并发放就诊证。

（四）特殊病门诊医疗费不纳入住院医疗费定额标准结算，特殊病门诊药品费不纳入医院的药品费比例考核。

（五）参保居民同时患慢性病和特殊病的，只能选择一种享受医疗待遇。住院期间不能同时享受门诊待遇。享受慢性病或特殊病待遇的可同时享受普通门诊待遇。

六、违规处理

参保人员、经办机构及定点医疗机构人员有下列违规情形的，按《社会保险法》处理。

（一）参保人员冒名顶替就医；

（二）医疗机构降低慢性病、特殊病诊断标准；

（三）参保人员病情不属实；

（四）医疗机构分解就诊人次；

（五）参保人员倒卖医保药品；

（六）医疗机构虚列医疗费；

（七）以其它形式骗取医疗保险基金。

七、全省统一城镇居民门诊统筹政策，各州、市调整门诊统筹有关政策需征得省厅同意。

八、此前与本通知不符的，按本通知规定执行。

九、本通知自2012年10月1日起执行。

附件：城镇居民医疗保险慢性病、特殊病门诊报销准入标准

云南省人力资源和社会保障厅

2012年8月17日

附件：城镇居民医疗保险慢性病、特殊病门诊报销准入标准

一、慢性病门诊报销准入标准。

（一）儿童原发性生长激素缺乏症

1．省、州（市）公立医院内分泌科或儿童专科副主任及以上职称医师开具的诊断书;

2．年龄在14周岁以下;

3．生长激素刺激试验部分或完全缺乏；

1、2、3同时具备。

（二）儿童支气管哮喘

1．省、州（市）公立医院呼吸专科或儿科副主任及以上职称医师出具的诊断书;

2．年龄在1—14周岁（含14岁）;

3．符合儿童支气管哮喘诊断标准；

1、2、3同时具备。

（三）儿童注意力综合缺陷症

1．省、州（市）公立医院神经专科、精神专科或儿科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．年龄在14周岁以下；

3．诊断符合DSM-Ⅳ注意缺陷/多动障碍标准（注意力分散及多动/冲动症状持续6个月以上）；

1、2、3同时具备。

（四）冠心病心肌梗塞型

1．省、州（市）公立医院副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．符合冠心病心肌梗塞型诊断标准；

3．同时具有心肌损害标志物测定结果和心肌梗塞心电图改变，或冠脉造影检查明确诊断为“心肌梗塞”；

1、2、3同时具备。

（五）糖尿病

1．具有糖尿病在县级以上公立医院住院的病史；

2．两家省、州（市）公立医院副主任及以上职称医师确诊为“糖尿病”的诊断书；

3．符合1999年WHO糖尿病的诊断标准；

1、2、3同时具备。

（六）高血压病极高危组以上

1．省、州（市）公立医院副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．符合高血压合并心衰、心肌梗塞、脑卒中、肾功能衰竭、动脉瘤及动脉夹层；

1、2同时具备。

（七）甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退

1．省、州（市）公立医院副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．甲功增高，有甲亢的高代谢症候群，甲状腺弥漫性肿大；

3．甲状腺功能降低，有明显症状；

同时具备1和2或3。

（八）原发性青光眼

1．省、州（市）公立医院眼科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．眼压、视野、眼底照相检查异常；

同时具备1和2。

二、特殊病门诊报销准入标准

（一）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）

1．省、州（市）公立医院的病理学科出具的组织学或细胞学病理诊断报告，诊断为“恶性肿瘤”；

2．省、州（市）公立医院的影像学支持恶性肿瘤诊断；

3．骨髓细胞学及免疫学分型检查支持白血病诊断；

具备1或2或3。

（二）慢性肾功能衰竭尿毒症期

1．省、州（市）公立医院肾脏内科或血液净化中心副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．符合慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断；

同时具备1和2。

（三）器官移植（包括：肾移植、肝移植、心肺移植，血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植）。

具有移植资质的省、州（市）公立医院移植专科副主任及以上职称医师的移植手术诊疗证明书。

（四）系统性红斑狼疮

1．省、州（市）公立医院血液科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．符合系统性红斑狼疮诊断标准；

同时具备1和2。

（五）再生障碍性贫血

1．省、州（市）公立医院血液科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．骨髓活检明确诊断为“再生性障碍贫血”；

同时具备1和2。

（六）血友病

1．省、州（市）公立医院血液科副主任及以上职称医师出具的诊断书；

2．凝血因子检查缺乏；

同时具备1和2。

（七）精神分裂症及双相情感障碍症

精神分裂症

1．具有省、州（市）公立精神病学专科医疗机构和持有精神病学医师有效行医执照的中职及以上职称医师出具的临床诊断证明书及简要病史；

2．存在具有临床意义的精神分裂症特征性症状；

3．疾病活动期持续存在（至少两项特征性精神分裂症样症状）1个月；或者从疾病发作以来的至少6个月连续病程中存在不少于1个月的活动期症状，并且可以包括残留症状；或者在疾病1年以上的病程中存在至少两次符合精神分裂症特征症状的临床发作，发作间隙没有临床残留症状；

4．2和3项不是由其他精神障碍、脑和躯体疾病、全面发育障碍、以及精神活性物质（例如酒精、毒品、成瘾药物）使用引起；

同时具备1、2、3、4。

双相情感障碍症

1．具有省、州（市）公立精神病学专科医疗机构和持有精神病学医师有效行医执照中职及以上职称医师出具的临床诊断证明书及简要病史；

2．目前存在具有临床意义的双相情感障碍特征性症状；

3．临床特征性症状必须包含7种双相情感障碍的发作或状态；

A．轻躁狂B.躁狂发作C.轻或中度抑郁发作D.重度抑郁发作E.混合状态F.缓解状态G.未特定；

4．疾病在过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁、或混合状态）；

5．2、3和4项不是由其他精神障碍、脑和躯体疾病、以及精神活性物质（例如酒精、毒品、成瘾药物）使用引起；

同时具备1、2、3、4、5。

（八）癫痫症

1．省、州（市）公立医院神经专科中职及以上医师出具的临床诊断书；

2．具有反复癫痫发作的病史和临床表现的病历记录；

3．脑电图有痫样或痫性放电；

同时具备1、2、3。

来源：云南省人力资源和社会保障厅
发布：2012-08-17