关于印发《邯郸市职工大额医疗费用补助管理办法（暂行）》的通知
邯医保规〔2023〕3号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局，邯郸经济技术开发区、冀南新区组织人事局、财政局（财政审计局）、税务局，各相关单位：
现将《邯郸市职工大额医疗费用补助管理办法（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
邯郸市医疗保障局
邯郸市财政局
国家税务总局邯郸市税务局
2023年12月8日
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邯郸市职工大额医疗费用补助管理办法（暂 行）
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市职工医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》《河北省城镇职工大额医疗保险管理暂行办法》（冀劳社〔2000〕53号）《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法（试行）》（邯政办规〔2020〕14号）和《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施办法》（邯医保规〔2020〕1号）等文件精神，结合我市实际，制定本管理办法。
第二条 本办法所称职工大额医疗费用补助是指在城镇职工基本医疗保险基础上，对参保职工发生的职工基本医疗保险支付最高限额以上的政策范围内医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是职工基本医疗保险制度的拓展和延伸。
第三条 凡参加邯郸市职工基本医疗保险的单位及个人应当同时参加职工大额医疗费用补助。
第四条 职工大额医疗费用补助运行遵循以下原则：政府主导，商业承办；公开招标，协议管理；保障大病，持续发展。
第五条 职工大额医疗费用补助与职工基本医疗保险统筹层次保持一致，实行市级统筹。
第二章 费用筹集
第六条 市医疗保障局统一领导和组织全市职工大额医疗费用补助工作。各级医疗保障、税务部门按照分级管理原则负责职工大额医疗费用补助资金的筹集。
第七条 职工大额医疗费用补助筹资标准为每人每年120元，由参保单位和职工个人（含退休人员）各负担50%。以灵活就业人员身份参保的由个人一次性全额缴纳。
第八条 参加职工大额医疗费用补助的费用由征收部门按年度与职工基本医疗保险费一并征收，征缴期限原则上为每年1月。职工大额医疗费用补助的个人缴纳部分也可经所在单位承诺后由医保经办机构采取个人账户统一划拨的方式缴纳。
第九条 新增参保人员，须全额缴纳当年度职工大额医疗费用补助，缴费后按基本医疗保险待遇等待期有关规定享受职工大额医疗费用补助各项待遇。
第三章 待遇保障
第十条 职工大额医疗费用补助承保年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。职工大额医疗费用补助起付标准为职工基本医疗保险支付最高限额，即超出职工基本医疗保险支付最高限额的政策范围内医疗费用直接纳入职工大额医疗费用补助保障范围。职工大额医疗费用补助报销比例为90%，起付标准为13万元，最高支付限额55万元。普通门诊不纳入职工大额医疗费用补助保障范围。门诊慢特病按照基本医保待遇标准纳入职工大额医疗费用补助保障范围。
医疗保障部门可会同市财政、税务部门根据我市经济社会发展水平、职工大额医疗费用补助收支情况，适时调整职工大额医疗费用补助起付标准、支付最高限额及相关待遇。
第四章 承办管理
第十一条 医疗保障部门通过公开招投标程序选定承办职工大额医疗费用补助的商业保险公司。商业保险公司承办职工大额医疗费用补助业务，合作期限一般以3年为一个周期。
第十二条 职工基本医疗保险定点医药机构即为职工大额医疗费用补助定点医药机构。职工大额医疗费用补助就医管理按职工基本医疗保险有关规定执行。
第十三条 职工大额医疗费用补助采取年度清算的管理模式。承办商业保险公司的年度盈利（包括经营成本与盈利）在年度职工大额医疗费用补助资金正常运行的情况下产生。原则上盈利率不超过当年职工大额医疗费用补助筹资总额的5%，当年度理赔后职工大额医疗费用补助结余资金超过承办商业保险公司中标盈利部分返还职工大额医疗费用补助专户单独记账，作为盈亏调节资金。
第十四条 承办商业保险公司因医保政策调整等客观原因导致当年职工大额医疗费用补助收不抵支的，由医疗保障部门通过调整职工大额医疗费用补助筹资标准、起付标准、报销待遇或使用盈亏调节资金等措施，弥补亏损及其盈利部分；因运营管理等自身原因导致当年职工大额医疗费用补助收不抵支的，由承办商业保险公司自行弥补亏损部分。
第十五条 医疗保障部门按照当年度职工大额医疗费用补助筹资总额的90%,按季度向承办商业保险公司拨付资金，次年考核后与承办商业保险公司结算。
参保人员当年医疗费用进入职工大额医疗费用补助支付范围后，在符合条件的定点医药机构实行“一站式”即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用，由本人与定点医药机构结算；应由职工大额医疗费用补助资金支付的医疗费用，由医疗保障部门和定点医药机构结算。医疗保障部门负责通知承办商业保险公司已结算金额，公司接通知后应于5个工作日内将结算资金足额拨付至医疗保障部门基金支出户。次年医疗保障部门完成年度清算后，与承办商业保险公司进行对账结算。
第十六条 职工大额医疗费用补助未能实现即时结算的，由参保人本人或其委托代办人到参保地医疗保障部门经办窗口办理职工大额医疗费用补助报销手续。
第十七条 医疗保障部门建立职工大额医疗费用补助“联审联查”协调工作机制。商业保险机构配备人员及保障车辆，与医保经办机构合署办公、信息共享，对定点医药机构发生的基本医保和职工大额医疗保险费用 “联审联查”，对审查结果双方互认。参与“联审联查”的工作人员，通过运用国家统一医保信息平台智能监管子系统、大数据分析系统等，对参保人员就诊、医师诊疗等行为进行分析，对定点医药机构的违规行为进行事前提醒、事中预警。同时，采取现场稽查、病历审核等方式对发现的疑点问题进行核查，核查确认的不符合医保政策规定的费用，医疗保障部门在与定点医药机构结算时予以拒付，对已支付的予以追回。
第十八条 医疗保障部门与承办商业保险公司签订职工大额医疗费用补助服务协议，约定双方权利和义务。根据协议履行、政策调整、年度考核等情况可签订补充协议。
第十九条 建立职工大额医疗费用补助年度考核制度。连续两个年度考核不合格的商业保险公司自动取消职工大额医疗费用补助承办资格，造成其它损失的按有关规定追究法律责任。
第五章 附则
第二十条 探索建立健全职工大额医疗费用补助与职工基本医疗保险、医疗救助、重特大疾病商业保险对接机制，实现出院即报，防止因病致贫。
第二十一条 医药机构、商业保险公司、参保人之间发生有关职工大额医疗费用补助争议时，由争议方协商解决；协商不成的，按有关法律法规处理。在争议没有裁定之前，商业保险公司应按时足额支付职工大额医疗费用补助资金。
第二十二条 2024年1月1日前各县（市、区）职工大额医疗费用补助历史遗留问题由归属地按原渠道解决。
第二十三条 本办法由邯郸市医疗保障局负责解释。原职工大额医疗费用补助政策与本办法不一致的，按照本办法执行。
第二十四条 本办法自2024年1月1日起执行。
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来源：邯郸市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-08