关于印发《南宁市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》的通知

各县（市、区）医疗保障局，南宁市医疗保障事业管理中心：

现将《南宁市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

南宁市医疗保障局

2023年12月26日

----------------------------------------

南宁市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）

第一章总则

第一条根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局财政部关于印发<长期护理保险失能等级评估管理办法>(试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）等文件精神，为规范长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估管理，更好保障广大参保人员权益，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称长护险定点评估机构是指取得相关运营资质，经医疗保障经办机构会同长护险承办机构按规定程序评估确定，签订南宁市长护险定点评估机构服务协议，为参保人员提供失能等级评估的机构。本办法适用于南宁市长护险定点评估机构的管理。

第三条长护险定点评估机构管理应当遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，促进管理规范化、精细化，保障参保人员权益。

第四条市医疗保障行政部门负责制定全市定点评估机构管理政策，各级医疗保障行政部门负责在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、长护险承办机构进行监督。

医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订服务协议，长护险定点评估机构准入评估结果实行同城互认。市医疗保障经办机构负责市区范围内（含青秀区、兴宁区、西乡塘区、江南区、良庆区、邕宁区）定点评估机构的准入评估和协议管理；各县（市、武鸣区）医疗保障经办机构负责辖区内定点评估机构的准入评估和协议管理。

第二章定点评估机构的确定

第五条申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：

（一）在南宁市行政区域内依法登记注册，业务范围涵盖失能等级评估、身体伤残等级评定、养老服务评估等的机构，或已配备经培训合格的失能等级评估资质人员的各级医院、康复医院、护理院及社区医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构；

（二）具备与我市长护险失能等级评估工作相适应的专业化人员队伍；

（三）具有固定的办公场所，配备符合服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；

（四）具备使用全国医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；

（五）具有符合服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、人员管理、档案管理等制度。

市医疗保障经办机构可根据管理服务需要、我市相关行业发展实际等，适当细化补充条件要求。

第六条符合条件的评估机构可自愿向对应的医疗保障经办机构提出定点申请，需提供以下材料：

（一）定点评估机构申请表；

（二）事业单位法人证书、营业执照、医疗机构执业许可证或民办非企业单位等级证书副本原件及复印件；

（三）工作人员名单（需包含符合资质的评估员和评估专家）和资质证书原件及复印件；

（四）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房有效使用期限不少于1年；

（五）失能等级评估工作相关内部管理制度；

（六）与失能等级评估工作要求相适应的信息系统相关材料；

（七）医疗保障经办机构按相关规定要求提供的其他材料。

第七条医疗保障经办机构受理申请后，应及时对申请材料进行初步审核，对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料。不符合申请条件的，应当告知并说明理由。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，申请机构补充材料时间不计入评估期限。

第八条初审通过后，医疗保障经办机构应根据本办法第五条、第六条规定，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核。

医疗保障经办机构应将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订协议评估机构名单，并向社会公示，公示期不少于5个工作日。审核未通过的，应告知其理由。

市医疗保障经办机构可在本办法基础上，根据实际情况，制定具体审核实施细则。

第九条医疗保障经办机构与审核通过的评估机构协商谈判，达成一致的，自愿签订服务协议。原则上应由县级及以上的医疗保障经办机构与评估机构签订服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。服务协议应明确双方权利、义务和责任，协议期限一般为3年。

第十条医疗保障经办机构应向社会公布签订服务协议的定点评估机构名单。

第十一条评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）自提出申请之日起前1年内有被相关部门处理违法（违规）记录的；

（二）解除服务协议未满2年或已满2年但未完全履行违法违约责任的；

（三）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请长护险定点评估机构，被查实的；

（四）有涉嫌违法违规行为，有关部门正在调查的；

（五）聘请对本（一）、（二）、（三）、（四）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或直接责任人的；

（六）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章运行管理

第十二条定点评估机构应当遵守长护险有关政策规定，按照服务协议要求，加强内部制度建设和管理，组织评估人员公正规范开展失能等级评估工作。

第十三条定点评估机构应组织评估人员参加医疗保障部门组织的长护险政策和业务培训，确保评估人员熟悉长护险相关政策、掌握评估技能、应建立规范的评估人员管理制度，加强日常管理。

第十四条定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、失能等级评估结论书等档案的留存归档。协议终止时应及时将完整档案移交同级医疗保障经办机构。

第十五条定点评估机构应当建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全，未经医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供档案信息（法律有规定的除外），遵守信息保护的相关法律法规。

第十六条定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长护险失能等级评估相关功能模块。

第十七条市医疗保障经办机构应当完善定点申请、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等管理流程，制定经办规程，规范管理服务。医疗保障经办机构和长护险承办机构依据服务协议，加强对定点评估机构的日常管理。

第十八条医疗保障经办机构应对定点评估机构开展绩效考核，考核结果与评估费用支付、协议续签等挂钩。绩效考核办法由市医疗保障经办机构制定，报市医疗保障行政部门备案。

第四章监督管理

第十九条各级医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式对定点评估机构协议履行情况进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照协议处理。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十条医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常考核等情况，综合利用信息技术等手段，对定点评估机构和评估人员进行监督检查。发现违约行为，应当及时按照服务协议处理。医疗保障经办机构作出中止和解除协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

第二十一条医疗保障经办机构和长护险承办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章附则

第二十二条本办法由南宁市医疗保障局负责解释。

第二十三条本办法自2024年1月1日起施行，有效期2年。本办法实施后，已有文件相关规定与本办法不一致的，以本办法为准；实施期间国家、自治区有新规定的，从其规定。

来源：南宁市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-26

关于印发《南宁市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》的通知

相关文章：