关于印发《昌吉回族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

昌州医保发〔2022〕5号

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度(以下简称“职工医保”)，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据自治区人民政府办公厅《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(新政办发〔2021〕115号)精神，结合我州实际，制定本实施细则。

第二条职工医保门诊共济保障是指职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用由职工医保统筹基金、个人账户和个人共同负担的制度安排。

第三条职工医保门诊共济保障遵循以下原则:

(一)坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。

(二)坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

(三)坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

(四)坚持因地制宜，在整体设计基础上，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第四条本实施细则适用于昌吉州职工基本医疗保险参保人员。

第五条职工医保参保人员在定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用纳入职工医保统筹基金支出范围，所需资金主要通过调整职工医保统筹基金、个人账户结构和门诊、住院费用结构解决。

第六条单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

第七条灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。自愿按照单位缴费费率、个人缴费费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。

第八条符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年统筹地区基本养老金平均水平的2%划入。划入额度暂定80元/月，待2022年统筹地区基本养老金平均水平数据发布后进行调整并补划差额。

第九条职工医保个人账户支付下列费用:

(一)职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(二)参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

第十条职工医保参保人员的个人账户资金(包括历年结余资金)由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。实行家庭成员共济的，由参保人员本人通过线上、线下渠道向医保经办机构办理增加人员,并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

第十一条个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移,不具备转移条件的可一次性支付给本人。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十二条职工医保门诊共济保障包括以下内容:

(一)普通门诊费用保障(以下简称“普通门诊保障”)。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

(二)门诊特殊慢性病(以下简称“门诊慢特病”)费用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

(三)门诊特殊药品费用保障(以下简称“特殊药品费用保障”)。主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。

(四)门诊日间手术费用保障(以下简称“日间手术”)。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

第十三条职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过起付线以上的部分，在普通门诊限额内由统筹基金按比例给予支付。参保人员一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

(一)普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的 10%。即一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次起付线分别为15元、35元、70元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%。即:第二次起一级、二级、三级医疗机构普通门诊统筹基金单次起付线分别为7.5元、17.元、35元。

(二)普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支时比例分别为75%、65%、55%，对退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

(三)普通门诊单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即:一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为150元、350元、700元。年度最高支付限额为 3000元。随着门诊共济保障的实施，结合基金运行、门诊医疗需求相应调整。

(四)参保人员在一级及以下医疗机构就诊的，需通过线上、线下渠道选择 2-3 家定点医疗机构。一般一年一定下一年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员在非选定一级及以下医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

(五)未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

第十四条职工医保参保人员门诊特殊慢性病支付比例和定额标准按照原相关规定执行。不断健全完善门诊慢特病共济保障，完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向费用保障过渡，提高待遇保障水平。

第十五条职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，对患者用药全过程监督，执行特殊药品报销政策。

第十六条职工医保参保人员在定点医疗机构接受日间手术治疗的，统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。日间手术病种和支付限额按医疗保障行政部门的规定执行。

第十七条门诊慢特病限额、特殊药品费用保障限额、日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额，统筹基金年度支付限额由10万元调整至12万元。超出职工医保年度支付限额的，纳入职工大额医疗费用补助。个人自付费用纳入职工大病保险。

第十八条参保人员已办理门诊慢特病的,优先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

第十九条医保经办机构应严格执行医保基金预算管理制度，将职工医保统筹基金支付参保人员门诊医药费用情况纳入定点医疗机构年度总额预算范围。实施紧密型县域医共体总额预算管理的，可将符合规定的门诊医保费用(含异地就医费用)一并打包支付给医共体。

第二十条医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊保障经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。

第二十一条完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等纳入协议管理，通过协议强化门诊医疗服务监管。

第二十二条完善与门诊共济保障相适应的付费机

制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十三条通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，促进基层定点医疗机构规范诊疗及转诊等行为。

第二十四条推进门诊费用异地直接结算。退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹地区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第二十五条探索将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入门诊共济保障范围，参保人员“互联网+”门诊医疗服务的单次起付标准、统筹基金支付比例、单次支付限额与互联网医院依托的实体医疗机构一致.

参保人员在定点医疗机构门诊所需用药

第二十六条无法满足时，可以持处方在定点零售药店配药普通门诊外配处方在定点零售药店购药的,支付比例按二级医疗机构普通门诊的报销比例执行。恶性肿瘤、白血病门诊放化疗、器官移植后的抗排异治疗3类实行住院标准结算的门诊特殊慢性病，持门诊特殊慢性病定点医院外配处方在定点零售药店购药的，支付比例按二级医疗机构住院报销比例执行。

第二十七条参保人员急诊、抢救医疗费用报销不受定点医药机构管理、异地就医备案等限制。

第二十八条健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核、统计。就医地医保部门负责异地门诊就医、个人账户使用等的监督管理。

第二十九条强化对医疗行为和医疗费用的监管，综合运用智能监控、现场检查、第三方监管、社会监督等办法，严厉打击各类欺诈骗保行为，严肃查处“挂床”住院、诱导住院、诱导开药检查等违法违规行为。

第三十条建立医保基金安全防控机制，对门诊就诊次数和费用异常的，暂停门诊医保直接结算，经调查、核实后，恢复医保直接结算，确保基金安全高效、合理使用。

第三十一条公务员医疗补助计入职工医保个人账户办法执行原规定。

第三十二条参加职工医保的1-6级伤残军人建立个人账户,其在定点医疗机构门诊就医发生的符合“三个目录”的医疗费用，经职工医保门诊共济保障后，剩余部分由优抚对象医疗补助金支付。

第三十三条门诊共济保障政策实施后，原《昌吉回族自治州城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法(修订)》第十一条“参保人员在定点医疗机构门诊做特殊检查，有阳性结果在10日内转入该院住院治疗的，其门诊特殊检查治疗费用，列入本次住院费用统一结算”的规定不再执行。

第三十四条本实施细则由昌吉州医疗保障局负责解释。

第三十五条本实施细则自2022年5月1日起施行。

来源：昌吉州住房公积金管理中心
发布：2022-05-01

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