云南省 关于进一步提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险待遇水平和基金使用效率的意见
云人社发〔2009〕308号
各州、市劳动和社会保障局、财政局：
根据国家和省深化医药卫生体制改革方案精神,为贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）的要求，结合我省实际，现就进一步提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员待遇和基金使用效率的有关问题提出以下意见:
一、提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员待遇水平，降低个人负担比例
（一）提高参保人员住院医疗费用的报销水平
各统筹地区可根据实际，适当提高参保人员政策内住院费用的报销比例、降低先自付比例，重点对参保人员在社区定点医疗机构和二级以下定点医疗机构就医实行倾斜。2009年，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）住院费用平均报销比例不低于70%；城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）住院费用平均报销比例不低于50%。到2011年，职工医保住院费用平均报销比例不低于75%；居民医保住院费用平均报销比例不低于60%。今后，职工住院费用个人负担平均保持在25%以内，居民住院费用个人负担平均保持在40%以内。各统筹地区可再通过各种补充医疗保险进一步降低参保人员个人负担水平。
（二）提高住院及门诊慢特病年度最高支付限额
2009年-2011年，职工医保统筹基金最高支付限额在原来基础上每年提高5000-10000元；同时，大病补充医疗保险最高支付限额三年内在原基础上提高5-10万元，使职工医保最高支付限额（基本医疗保险加大病补充保险）达到当地在职职工平均工资水平的6倍左右。2009年-2011年，居民医保统筹基金最高支付限额每年增加1000-3000元，连续增加3年，到2011年达3-3.5万元；各地可探索居民补充医疗保险，逐步使居民住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额（基本医疗保险加补充医疗保险）达到居民人均可支配收入的6倍左右。
对职工医保参保人员患有两种及两种以上病种的，可适当提高慢性病、特殊病待遇最高支付限额，减轻参保人员医疗费用负担。
（三）降低职工医保统筹基金起付标准
对职工医保参保人员住院及慢性病、特殊病门诊治疗，在现行统筹基金起付标准的基础上降低20%左右。对社区医疗卫生机构或二级以下定点医疗机构的降低幅度略大于三级定点医疗机构。
（四）积极开展居民医保门诊医疗费用统筹，扩大居民医保受益面。居民医保门诊统筹应从低水平起步，门诊统筹所需资金从现有居民医保基金中解决；要充分发挥社区卫生服务机构的作用，方便就医，降低医疗成本。
（五）职工医保统筹基金累计结余过多的统筹地区视当期结余情况，可按年度采取“二次报销”的办法，减轻参保职工住院的个人负担（含全自费部分），把累计结余和当期结余降低到合理水平。重点帮助年度内医疗费用个人负担水平超过统筹地区上年度职工月平均工资4倍以上的参保职工减轻个人负担。具体操作办法和报销标准由各统筹地区自行确定。
（六）职工医保统筹基金累计结余过多的统筹地区，可探索用部分统筹基金建立职工医保门诊医疗费用统筹，进一步降低个人门诊医疗费用负担。
二、合理控制职工医保和居民医保统筹基金结余，有效提高基金使用效率
（一）职工医保统筹基金结余控制指标
各统筹地区的职工医保统筹基金，扣除一次性趸缴基金后，当期结余额要控制在统筹基金收入的15%左右；历年累计结余额应控制在当年统筹基金月平均支出的9个月左右。统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的，为结余过多状态；统筹基金累计结余低于6个月平均支付水平的，为结余过少状态。
职工医保统筹基金结余控制指标应纳入年度工作目标考核内容。
（二）统筹地区职工医保统筹基金结余过多，要按照先提高待遇水平、再调整结算办法、最后降低费率的顺序，分步骤逐步消化过多结余
1、调整职工医保待遇政策。通过降低起付线、提高基本医疗保险统筹基金报销比例和最高支付限额、采取二次报销等政策措施，增加医保统筹基金的支出，降低参保人员的个人负担比例。
2、优化对定点医疗机构的结算办法。采取总量控制或定额标准结算方式的统筹地区，可通过编制基金支出等于或大于收入的预算，提高对定点医疗机构的结算总量或定额标准，以增加基金合理支出，减少统筹基金结余。同时，要结合当地实际，探索制定按病种付费、总额预付、人头付费等结算方式，提高结算标准，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。
3、调整职工医保缴费费率。在经过上述两类调整后，统筹基金结余仍然过多的，可采取阶段性降低职工医保单位缴费费率的办法，适当降低统筹基金收入，使统筹基金结余控制在合理水平。
（三）统筹地区职工医保统筹基金结余过少，要在确保参保人员医疗保险待遇不降低并认真清理欠缴基本医疗保险费的基础上，按照先调整结算办法、后提高费率的顺序，分步予以解决
1、通过编制基金收支的平衡预算，调整对定点医疗机构的医疗费用结算办法，适当降低总量或定额的结算标准，加强医疗费用审核稽核，减少统筹基金支出，力争实现当期收支平衡。
2、上述办法难以实现基金收支平衡、且缴费基数和费率在全省处于较低水平的统筹地区，应加强缴费基数的核定和稽核，必要时向统筹地人民政府报告，适当提高职工医保单位缴费费率，增加统筹基金收入，实现基金收支平衡。
（四）合理控制居民医保统筹基金结余指标，提高基金使用效率
以统筹地区为单位，居民医保统筹基金当期结余应控制在统筹基金收入的15%左右，累积结余不超过30%。结余过多的要采取提高最高支付限额和住院报销比例等措施，将结余率控制在合理水平。结余较少的要通过调整结算办法和待遇标准，防止出现基金风险。
三、工作要求
各地要认真抓好调研测算，制定科学合理和切实可行的具体实施办法，调整相关医保待遇政策措施，确保提高职工医保和居民医保参保人员的待遇水平。各统筹地区劳动保障部门要根据统筹基金结余合理控制原则，商财政部门制定相应的基金预警预案，合理控制基金结余，提高基金使用效率。各地要将贯彻落实情况报省人力资源社会保障厅和财政厅。
各统筹地区要定期对医疗保险运行情况和基金预决算开展评价分析工作，按要求填报基金使用效率评价调查表（详见附件1、附件2和附件3），汇总上报省人力资源社会保障厅医疗生育保险处和居民医保处，抄报省医保中心。
附件：
1、云南省年度基本医疗保险基金使用效率评价调查表（一）
2、云南省年度职工基本医疗保险基金使用效率评价调查表（二）
3、云南省年度居民基本医疗保险基金使用情况调查表（三）
云南省人力资源和社会保障厅
云南省财政厅
二〇〇九年十二月十一日
来源：云南省人力资源和社会保障厅
发布：2009-12-11