九江市 关于调增基本医疗保险门诊慢特病病种的通知
九医保字〔2023〕38号
各县（市、区）医疗保障局、局属单位，各定点医药机构：
根据《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法>的通知》（赣医保字〔2023〕29号）和《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病病种目录>和<江西省门诊慢性病、特殊病认定标准>的通知》（赣医保字〔2023〕40号）文件规定，经研究，决定调增我市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）病种，现就有关事项通知如下：
一、调增病种目录
根据全省35个基本病种应全部纳入，拓展病种延续原有及依据本地医保基金承受能力适度选择的统一要求，结合我市实际，并参照省本级（及南昌市）对我市门诊慢特病病种进行调增。
1、新增11个病种。从2024年1月1日起，九江市门诊慢特病在现有病种基础上，新增11个病种，其中：基本病种6个（Ⅰ类1个、Ⅱ类5个）、拓展病种5个（均为Ⅱ类）。具体病种的编码、名称、类型及年度最高支付限额详见附件1。
2、现有病种及待遇保持不变。按照市医疗保障局 市卫健委印发的《关于进一步加强高血压、糖尿病等慢性病患者门诊医疗保障的通知》（九医保字〔2019〕43号）文件规定，九江市门诊慢性病现有的33个病种，其中：基本病种29个（Ⅰ类8个、Ⅱ类21个）、拓展病种4个(均为Ⅱ类)。
从2024年1月1日起，现有病种的编码、名称和享受人员全部映射至《江西省门诊慢性病、特殊病病种目录》中的相应病种，病种及年度最高支付限额等待遇保持不变，确保现有门诊慢特病患者待遇不受影响。具体映射关系详见附件2。
二、规范基金支付
1、Ⅰ类病种不设年度最高支付限额；Ⅱ类病种实行单病种年度最高支付限额，按年度结算，不结转下年度使用。Ⅱ类病种最多可申请认定3个，1个主病种的年度最高支付限额不变，其他次病种的年度最高支付限额减半。
2、参保患者在定点医药机构治疗门诊慢特病的医保政策范围内医疗费用，基本医疗保险和大病保险按规定支付。
（1）在定点医疗机构就诊的，基本医疗保险不设起付线，并按该医疗机构的住院报销比例支付；对已纳入定点零售药店保障的病种（糖尿病伴有并发症、高血压伴有并发症），按照《九江市医疗保障局关于将糖尿病高血压用药纳入定点零售药店保障的通知》（九医保发〔2021〕13 号）规定执行，参保患者在定点零售药店发生的药品费，基本医疗保险按三级医疗机构的住院报销比例支付。
基本医疗保险所支付费用计入基本医疗保险年度最高支付限额之内。
（2）基本医疗保险支付后，剩余部分的医保政策范围内医疗费用按规定进入大病保险支付，所支付费用计入大病保险年度最高支付限额之内。
（3）基本医疗保险和大病保险的合计支付不超过门诊慢特病年度最高支付限额。
3、在基本医疗保险和大病保险支付后，对符合医疗救助条件的参保人员的门诊慢特病医疗费用按规定享受相应的医疗救助待遇。
三、统一认定标准
严格执行《江西省门诊慢性病、特殊病认定标准》，统一全市认定标准，具体认定标准详见附件3。
四、加强经办服务
1、做好政策衔接。从2024年1月1日起，全面实施江西省门诊慢特病病种目录，九江市现有病种的名称、编码不再使用。
市医疗保险事务中心负责组织各地医保经办机构、定点医药机构做好我市新增病种、现有病种与江西省病种目录的映射工作，及时更新信息系统、完善经办流程，确保待遇无缝衔接，不得因病种名称、编码调整影响参保人员待遇享受。
2、优化认定程序。参保人员按规定向医保经办机构或者受医保经办机构委托的定点医疗机构、第三方机构提交门诊慢特病认定申请。医保经办机构应充分运用信息化手段，优化认定程序。探索将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少书面证明材料。
3、门诊慢特病资格互认。从2024 年1月1日起，享受门诊慢特病待遇的参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，转入地和转出地有相同病种的,该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定；转入地和转出地没有相同病种的，不再保留该病种的门诊慢特病资格。
4、加强宣传引导。全市各地医保部门要加强宣传引导，做好政策解读工作，及时回应群众关切，合理引导社会预期,营造良好的改革氛围,保障门诊慢特病政策顺利实施。
附件：
1.九江市新增病种表
2.九江市现有病种与江西省病种目录映射关系表
3.门诊慢特病认定标准
九江市医疗保障局
2023年12月21日
附件下载：
来源：九江市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-21