营口市 关于贯彻落实辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）的通知

盖州市、大石桥市医疗保障局，各县（市）区财政局、卫生健康局，市医疗保障事务中心，各定点医药机构：

为贯彻落实辽宁省医疗保障局、辽宁省财政厅《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）的通知》(辽医保发〔2022〕19号)（见附件1），结合我市实际，现提出以下要求，请在贯彻落实中一并执行。

一、调整异地就医人员类别

将全市异地就医人员统一调整为长期居住人员和临时就医人员两个类别。

(一)长期居住人员：指长期在参保地以外工作、居住、生活的参保人员，包括：

1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员。

2.异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合下列条件之一的参保人员。

（1）职工医保退休人员或达到60周岁的居民医保参保人员 在异地定居，有当地个人名下产权住房或取得当地居住证。

（2）未成年居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或巳办理常驻地工作人员异地就医备案。

3.常驻异地工作人员：因工作原因需长期在异地居住生活的人员。

（1）因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，需提供异地工作证明材料。

（2）灵活就业职工医保在职人员或居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险的，且巳取得当地居住证。

4．自主择业军转参保人员在异地工作或居住，须符合下述条件之一：

（1）户籍迁入当地；

（2）有当地个人名下产权住房；

（3）取得当地居住证。

（二）临时就医人员：因病情需要通过转诊就医或因工作、旅游等原因临时在异地停留就医的参保人员，包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员。

1.异地转诊就医人员：符合规定的转外就医病种和诊疗项目的参保人员。

2.异地急诊抢救人员：在异地发生急危重病需急诊抢救的参 保人员。

3．临时外出就医人员：非急诊且未转诊的临时外出就医参保人员。

4.参加居民医保的大学生异地就医人员。

二、明确异地就医管理职责

医疗保障行政部门负责本辖区异地就医政策的指导落实和监督管理工作。财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排医疗保障经办机构的工作经费，加强与医疗保障经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。卫生健康部门负责确认《营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》（见附件2），并根据医疗技术水平变化进行动态调整。

市医疗保障事务中心要按照国家和省相关规定，将异地就医基金纳入预算管理，组织制定并公布“转外就医病种和诊疗项目”，规范服务窗口和经办服务站建设，完善异地就医管理子系统，做好异地就医人员备案、审核结算、资金清算、问题协同处理、监督管理等工作，全面落实临时外出就医免申即享自动备案服务。

定点医药机构要按要求设置经办服务站，开通异地就医信息系统，全面接收异地就医和购药服务，由专（兼）职人员负责异地就医管理，将异地就医服务纳入营商环境建设。定点医疗机构异地就医转诊备案一律备案到就医市 (海南备案到省、西藏备案到自治区 )，转诊到沈阳市的备案到“辽宁省省本级”。在备案就医地开通的所有异地联网定点医疗机构均可享受住院、普通门诊、门诊慢特病等费用异地就医直接结算服务，不得限定具体定点医疗机构。

三、异地就医服务即（免）申即享

（一）长期居住人员备案即申即享。长期异地居住参保人员应凭医保电子凭证、身份证或社会保障卡申请办理异地就医备案，可通过医保服务大厅、“一网通办”、APP和小程序等办理，即时办理、即时生效，可事前不审核、事后复核。需要提交的相关材料可以承诺补充，承诺补充的约定时限为6个月，未按照约定时限补充材料或发现伪造材料、虚假承诺的，即时取消备案，记录为医保失信行为，12个月内不得通过承诺方式办理异地就医备案，涉及违法违规的依法依规严肃处理。

（二）转诊备案临时就医人员即申即享。参保人员病情符合营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目的，需提供相应级别医疗机构出具的医疗文书，无需定点医疗机构出具转诊证明，在指定的定点医疗机构经办服务站可直接办理异地转诊就医备案，即申即享异地就医直接联网结算。其中需要确认办理的，由定点医疗机构责任医师和科主任在医疗文书上签字后提交医院医保科（医院经办服务站）办理。

（三）非急诊且未转诊临时外出就医人员免申即享。不符合确定的病种目录或病情标准和非异地急诊抢救参保人，无需自行办理备案，凭医保电子凭证、身份证、社保卡作为就医介质异地就医，直接享受自动备案和直接联网结算服务。

（四）参保人异地急诊抢救备案免申即享。参保人员因急危重病急诊抢救的，经异地定点医疗机构认定符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》的，由定点医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，视同异地急诊抢救备案，即时办理、即时生效。如经定点医疗机构认定不符合《急危重病种标准》的，按非急诊且未转诊临时外出就医人员备案并直接结算。

（五）参加居民医保的大学生异地就医免申即享。在异地联网的定点医疗机构住院时，无需备案审核，即时享受直接结算服务。

四、允许补办异地就医备案

参保人员异地就医住院出院结算前补办异地就医备案的，异地联网定点医疗机构应按其备案类型为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人员异地就医住院出院自费结算后，可直接到经办机构办理结算手续的，按临时外出就医人员报销比例办理手工报销，其中因急危重病急诊抢救的，经经办机构审核认定符合《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》，按急诊住院手工结算。

五、异地就医备案有效期限

长期居住人员备案长期有效，备案生效后6个月内不得变更或取消，就医地或参保关系等发生变化时需重新办理。异地转诊就医备案有效期6个月，有效期内同一病种可在就医地多次就诊并享受直接结算服务，备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均视为有效备案。

六、拓宽异地就医服务

异地门诊医疗费用和定点零售药店购药费用，应用职工医保个人账户直接结算时无需办理备案。参保人员办理长期居住人员异地就医备案时，同步开通住院和普通门诊统筹费用异地就医直接结算。长期居住人员可在备案的省内就医地申请门诊慢特病病种资格认定，就医地经办机构通过“省内通办”将认定结果返回参保地经办机构，省内参保地经办机构互认相关认定结果并据此为长期居住人员办理门诊慢特病异地备案，异地就医人员同时享受一种慢性病和多种特殊病待遇。长期居住备案后，在参保地和就医地的定点医疗机构均可住院并直接结算。

符合条件的就医人员异地就医住院使用国家医保谈判药品时，异地联网定点医疗机构应严格按照适用条件进行资格评估并直接结算。在省内就医地异地联网定点医疗机构门诊或定点零售药店，发生的符合辽宁省高值管理药品费用应直接结算，就医地经办机构或受委托的定点医疗机构应对异地就医人员进行资格认定并将认定结果返回参保地经办机构，将符合规定的高值管理药品异地就医门诊药店费用纳入省内异地就医直接结算费用结算和资金清算范围。高值管理药品跨省异地就医药店费用由参保地按照有关规定进行资格认定和手工报销，逐步推进通过“互联网＋”医疗服务模式实现高值管理药品等费用直接结算。

七、异地就医支付范围

异地就医直接结算执行就医地支付范围(包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)及有关规定，转诊至沈阳市的住院费用异地就医直接结算执行省直医保有关规定。基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。异地就医医疗费用手工报销执行参保地的支付范围、待遇标准、医保定点等规定。

（一）临时外出就医起付标准和报销比例

1.起付标准

职工医保：三级医院1500元，二级医院和一级医院1250元。

居民医保：三级医院1500元，二级医院1250元，一级医院750元。

2.报销比例

三级医院：居民50%，在职职工65%，退休职工67%。

二级医院：居民55%，在职职工70%，退休职工72%。

一级医院：居民60%，在职职工73%，退休职工75%。

（二）转诊、急诊起付标准和报销比例

1.起付标准

职工医保：三级医院、二级医院和一级医院均为1000元。

居民医保：三级医院和二级医院1000元，一级医院750元。

2.报销比例

三级医院：居民65%，在职职工80%，退休职工85%。

二级医院：居民65%，在职职工80%，退休职工85%。

一级医院：居民70%，在职职工83%，退休职工85%。

符合规定的困难群体在省域内桉规定转诊，住院起付标准连续计算。长期居住人员符合就医地异地转诊就医规定的，执行参保地异地转诊待遇政策，长期居住人员回参保地就医的，执行参保地待遇政策。

八、其他相关政策的确定

（一）异地转诊就医人员住院医疗费用、门诊慢特病尿毒症透析异地就医医疗费用，可采取按项目付费的方式与定点医疗机构结算，逐步探索将本地异地就医服务纳入DIP支付体系。

（二）参加生育保险的女职工因生育需在省内异地联网定点医疗机构住院的，享受免申即享的自动备案和直接结算服务，执行参保地本地就医待遇标准。

（三）参保人员因故未能异地就医直接结算的，参保地经办机构可通过异地就医管理子系统，调取异地就医人员就诊和费用等信息，通过电子发票服务平台与异地就医管理子系统获取电子发票，实现异地就医手工报销线上办理，办理时限不超过1个月。严禁定点医药机构将连接医保系统的信息系统接入互联网。

（四）对不同投资主体、经营性质的医保定点医药机构按规定一视同仁纳入异地联网覆盖范围，享受同样的医保政策、管理和服务。

（五）将开展异地就医直接结算作为所有新增定点医药机构的必要条件，将现有的符合条件的定点医药机构全部接入国家异地就医管理子系统，不具备条件的限2023年上半年接入国家异地就医管理子系统，否则取消医保定点资格。

九、加强医保使用基金监管

要把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，将异地就医人员纳入本地医保监管范围，进一步完善智能监控系统，加强资金审核、定点医药机构稽核，实现费用审查全覆盖。要进一步规范医疗行为，强化就医过程中的人员资格审核管理，坚决打击异地就医过程中的欺诈骗保行为。经办机构要定期组织对外出异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查， 确保医保基金安全合理使用。

十、切实做好宣传培训工作

要保持宣传的频次和密度，定期开展集中宣传活动，提高政策流程知晓度。丰富宣传内容，制作形式多样、群众可及易懂、喜闻乐见的宣传资料，通过电视、报纸、广播、网络、手机应用等媒介宣传解读政策流程。开展进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站“五进”宣传活动，方便流动人员和随迁老人知晓政策和办理流程。在门户网站和微信公众号设立异地就医直接结算专区，及时公布异地就医政策待遇、经办指南、定点医药机构分布、备案办理咨询电话等信息，为异地就医人员提供申请表格下载及查询投诉等服务。

经办机构要根据机构改革及相关工作进展，针对新政策、新要求，以及新工作人员、新定点医药机构，系统设计、精心组织业务培训。针对不同培训内容和培训对象，采取走出去、请进来、蹲点经办服务站、经验交流等多种方式，确保培训的及时性和有效性，切实提高培训效果。

市医保事务中心要将外地来营就医人员纳入本地医保统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核稽核及基金监管等方面提供与本地相同的服务和管理，并在与定点医药机构服务协议中予以明确。

本通知自2023年1月1日执行，原异地就医管理政策与本通知不一致的以本通知为准。

附件：

1.关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022版）的通知

2.营口市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目