关于印发《孝感市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知
孝感政办发〔2022〕34号
各县（市、区）人民政府，市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会，市直相关单位：
《孝感市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
2022年10月14日
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孝感市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为了进一步完善我市重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》（中办发〔2020〕18号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）等文件，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则所称医疗救助是指，按照“先保险后救助”的原则，对困难群众参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）给予参保资助；对参加基本医疗保险的困难群众待遇享受期内，经基本医保、大病保险（或职工大额医疗补助）等支付后，政策范围内个人自付医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象，按规定予以救助。
第三条 本市医疗救助工作坚持从全市经济和社会发展实际出发，建立城乡一体化的医疗救助制度；坚持应保尽保、保障基本，量力而为、尽力而行；坚持公开、公平、公正，高效、便捷、及时，不断提高医疗救助保障水平；坚持与基本医保、大病保险制度有效衔接，实现困难群众各项医疗救助待遇顺利实施；坚持政府主导、社会参与，实现政府救助和社会力量参与的良性互动。
第二章 医疗救助对象范围
第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象共分为四类：
（一）一类救助对象：城乡特困供养人员、孤儿；
（二）二类救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；
（三）三类救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；
（四）四类救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。
第五条 城乡低保边缘家庭成员是指家庭人均纯收入略高于最低生活保障线，不能被最低生活保障制度覆盖，遭遇生活困境而无力摆脱的社会脆弱群体。
因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配总收入的100%，且家庭财产符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与认定城乡低保边缘家庭成员保持一致，救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。
第六条 医疗救助对象分别由相关部门认定：
（一）城乡特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象和城乡低保边缘家庭成员由民政部门认定；
（二）返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定；
（三）因病致贫重病患者由民政部门认定。
第三章 医疗救助方式和标准
第七条 医疗救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医疗保险、大病保险和医疗救助待遇。
大病保险对一类、二类医疗救助对象给予以下倾斜：大病保险起付线为6000元，6000元以上至30000元（含）以下部分报销65%；30000元以上至100000元（含）以下部分报销70%；100000元以上部分报销80%；取消年度大病保险封顶线。
第八条 参保资助。全面落实居民医保参保财政补助政策，实行个人缴费差异化资助：
（一）一类救助对象参加居民医保年度个人缴费标准给予全额资助；
（二）二类救助对象参加居民医保年度个人缴费标准按照90%比例给予定额资助；
（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内参加居民医保年度个人缴费标准按照50%比例给予定额资助。
原则上困难群众在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加居民医保，并由困难身份认定地按规定给予资助。
纳入参保资助范围且核准身份信息的医疗救助对象实行动态管理，不设待遇享受等待期；居民医保集中缴费期结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。
第九条 医疗费用救助。救助对象规范就医发生的住院医疗费用及门诊慢特病医疗费用（医保政策限额以内费用），经基本医疗保险、大病保险等报销后，按照如下政策予以救助：
（一）一类救助对象：不设起付线，按照100%比例给予救助，一个年度最高救助限额为60000元；
（二）二类救助对象：不设起付线，30000元（含）以下的按照70%比例给予救助，30000元以上至50000元（含）以下的按75%比例给予救助，50000元以上的按80%比例给予救助，一个年度最高救助限额为60000元；
（三）三类救助对象：起付线为2000元（以后年度根据实际情况动态调整），2000元以上30000元（含）以下的按照60%比例给予救助，30000元以上至50000元（含）以下的按65%比例给予救助，50000元以上的按70%比例给予救助，一个年度最高救助限额为30000元；
（四）四类救助对象：起付线为6000元（以后年度根据实际情况动态调整），6000元以上至30000元（含）以下的按照50%比例给予救助，30000元以上至50000元（含）以下的按55%比例给予救助，50000元以上的按60%比例给予救助，一个年度最高救助限额为30000元。
门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助合并计算，共用年度医疗救助限额。
第十条 倾斜救助。按规范程序在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内年度累计个人负担医疗费用超过6000元以上部分（以后根据实际情况动态调整），且有返贫致贫风险的人员，一类、二类对象按70%的比例给予倾斜救助，三类、四类救助对象经规范的申请、审核认定后，按60%的比例给予倾斜救助，一个年度最高倾斜救助限额为50000元，防止发生因病返贫致贫。
第十一条 医疗救助对象救助类别发生变化时，自认定新的救助类别当日起按新标准给予医疗救助，不重新计算起付线和救助限额。
救助对象在住院期间因救助类别发生变化的，其本次医疗救助按“就高不就低”的原则予以救助。
救助对象具有多重救助类别的，按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。
第十二条 建立依申请工作机制。因疾病导致基本生活出现严重困难的重病患者，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份认定前12个月内发生的医疗费用，按照其被认定的身份所对应的待遇标准给予救助。
第十三条 建立因病返贫和因病致贫双预警机制。医保部门应当将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。
第四章 医疗救助申请与经办
第十四条 一类、二类医疗救助对象直接享受医疗救助。三类、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助，具体程序如下：
（一）本人或家属向户籍所在地或困难身份认定地的乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请，填写《医疗救助申请卡》（附件），并提供家庭基本情况、经济状况、医疗救助家庭诚信承诺书、诊断病历、医疗费用单据等材料。
（二）乡镇人民政府(街道办事处)接到申请后协同村（居）民委员会入户调查并进行初审。符合条件的，在其所在地村(居)民委员会固定公示栏及时公示（公示期为7个工作日），公示期满提出初审意见，报当地民政、乡村振兴部门复审。符合条件的，由县级医疗保障部门审批；不符合条件的，予以书面回复。
(三)各地医保部门对经民政、乡村振兴部门按规范程序认定的困难对象纳入医疗救助范围，并在医保系统中予以标识，按规定予以救助。
第十五条 一类、二类救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构规范就医，持有效证件办理入院手续，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医疗保险住院起付线标准费用，无需缴纳住院押金，待出院结算时，结清个人应负担部分费用。
第十六条 医疗救助对象医疗费用实行三重制度保障“一站式”直接结算。在市域内定点医疗机构规范就医，凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助资金支付的费用，由定点医疗机构按规定即时结算。经规范转诊程序到市域外省域内定点医疗机构就医的，实施“一站式”结算。未经规范转诊程序到市域外省域内定点医疗机构就医的（危急重症抢救、长期外地居住患者除外），不纳入医疗救助范围。
第十七条 医疗救助对象在定点医疗机构规范就医，因故未能通过“一站式”直接结算的，个人先垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构办理报销，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类医疗救助对象符合规定的医疗费用能及时予以救助。
各地可通过政府购买服务方式选择社会力量参与一体化经办服务。
第五章 资金筹集与管理
第十八条 医疗救助资金来源：
（一）上级专项补助资金；
（二）本级财政预算安排资金；
（三）医疗救助结余资金；
（四）社会团体、企业和个人捐赠款；
（五）医疗救助资金的法定孳息；
（六）法律、法规规定可用于医疗救助的其他资金。
第十九条 各级医疗保障部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。各级财政部门根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。
第二十条 各地要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。将脱贫攻坚期内各地自行开展的补充保险资金统一并入医疗救助资金，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障，实现全市范围内政策、管理、服务基本统一。
第二十一条 医疗救助资金实行专账管理，专款专用。各县（市、区）人民政府要建立医疗救助资金专账，用于办理医疗救助资金的筹集、拨付和支付等业务。
第二十二条 各地应坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，对救助对象及时实施医疗救助。财政部门要及时将医疗救助资金足额拨付到指定的救助专户，医疗保障部门要及时将医疗救助资金拨付到定点医疗机构或救助对象银行账户。
第六章 保障措施
第二十三条 统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。
第二十四条 鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病、罕见病医疗救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥社会救助作用。鼓励医疗互助及医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。
第二十五条 支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第二十六条 建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。
第二十七条 强化政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，抓好医疗保障及医疗救助政策的落实；
民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测；及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作，支持慈善机构开展医疗救助；
财政部门负责按规定做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作；
卫生健康部门负责指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强医疗机构的行业管理，进一步规范医疗服务行为；
乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作；
税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作；
银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；
退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作；
工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作；
残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认工作，及时更新对象信息，与相关部门做好信息共享工作；
红十字会参与做好临时人道救助等工作；
审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。
第七章 附则
第二十八条 本细则自2022年11月1日起施行。此前文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。国、省文件另有规定的，按照国、省文件执行。
第二十九条 本细则由市医疗保障局负责解释。
来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-14