关于印发《孝感市基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知
孝感政规〔2022〕7号
各县（市、区）人民政府，市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会，市直相关单位：
《孝感市基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
2022年10月14日
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孝感市基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为了推进医疗保障制度持续健康发展，提高基本医疗保险统筹层次，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），省委、省政府《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号），省人民政府办公厅《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险市级统筹是指全市职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险全面实行市级统筹，实现政策制度统一、待遇标准统一、基金管理统一、经办服务统一、定点管理统一、信息系统统一。
第三条 本市基本医疗保险市级统筹坚持保基本、尽力为、量力行，坚持政府主导，坚持维护公平，坚持责任分担的原则。
第四条 市医疗保障部门负责组织实施基本医疗保险市级统筹工作，会同有关部门制定全市基本医疗保险实施细则、基本医疗保险基金管理办法等政策规定；各县（市、区）医疗保障部门负责本县（市、区）基本医疗保险基金综合管理、经办服务工作。
财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好医保基金预决算和基金监管工作。
卫生健康部门负责做好医疗机构综合监管工作，为参保人员提供优质医疗卫生服务。
税务部门负责做好基本医疗保险费的征收管理工作。
人民银行国库部门负责基本医疗保险费的收纳入库和划转。
审计部门负责做好基本医疗保险基金的审计工作。
第二章 政策标准
第五条 统一政策制度。全市范围内按职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别执行统一的基本医疗保险制度。
统一职工医保参保登记、参保缴费、缴费基数、基准费率（标准）、缴费年限、医保关系转移接续及待遇支付和生育保险等相关政策。
统一居民医保参保登记、参保范围、筹资渠道、缴费标准、资助参保、财政补助标准及待遇支付等相关政策。
第六条 统一待遇标准。落实国家医疗保障待遇清单制度，2022年底前完成对以往出台与清单不相符的政策清理规范工作。严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称三目录）；全市范围内统一职工普通门诊统筹、居民门诊统筹、门诊慢特病（含门诊特殊慢性病、门诊重症疾病和门诊视同住院）、住院（含生育住院、日间手术）等医疗保险待遇；分险种统一参保人员在各级各类医疗机构发生的政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等待遇标准。
第三章 基金管理
第七条 统一基金管理。基本医疗保险基金实行全市统收统支，纳入市社保基金财政专户（以下简称“市财政专户”）管理，实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。
（一）基金统收。市、县税务部门负责将征收的基本医疗保险费作为市级收入直接缴入当地人民银行国库（以下简称国库），再划转至市财政专户。中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金直接由市级财政专户接收。市、县财政城乡居民基本医疗保险补助资金，按规定时间足额划拨至市级财政专户。
（二）基金统支。医疗保险基金实行总额预算管理，采取“按月预付，按年结算”的办法。各县（市、区）根据年度支出预算按月提出基金支出计划，经市医疗保障部门审核，市财政部门复核后拨付至市医保基金支出户，再由市医保基金支出户拨付到各县（市、区）医保基金支出户。原则上市医疗保障部门会同市财政部门应在年度终了后2个月内完成年终结算。
（三）基金预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制医疗保险基金预算，不得编制赤字预算。
各县（市、区）医疗保障部门会同财政、税务部门编制下年度医疗保险基金收支预算，经本级政府同意后，于每年10月下旬分别报市医疗保障局、市财政局、市税务局审核汇总。市医疗保障局会同市财政局、市税务局编制下年度全市医疗保险基金收支预算草案，按程序报省相关部门审核同意后，报市人民政府审定，提请市人民代表大会审查和批准。各县（市、区）应严格执行经批准的年度基金收入预算，全面完成基金征缴任务。
经市人民代表大会批准的全市医疗保险基金预算不得随意调整，因特殊情况确需调整的，按基金预算调整相关程序办理。
（四）基金决算。各县（市、区）医疗保障部门会同财政、税务部门根据当年医保基金预算执行情况，编制基金决算报告，经本级政府审核后，于次年1月中旬分别报市医疗保障局、市财政局、市税务局审核汇总。市医疗保障局会同市财政局、市税务局编制年度全市医疗保险基金决算草案，报市人民政府审定，提请市人民代表大会审查和批准。
第四章 经办管理
第八条 统一经办服务。制定全市统一的基本医疗保险经办服务规程，统一基本医疗保险参保登记、信息变更、缴费申报、基金核定、异地就医备案、就医及转诊管理、待遇审批、费用结算与支付等经办工作流程和服务规范。落实医疗保障经办政务服务事项清单制度，健全市、县、乡镇、村经办管理服务体系，为参保人员提供优质、便捷、高效的医保经办服务。打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业化、标准化经办服务队伍。
第九条 统一定点管理。建立全市统一规范的定点医药机构申请、受理、评估、准入工作机制，优化定点医药机构资源配置。制定全市统一的定点医药机构协议文本和科学规范的协议管理办法，明确双方权利责任义务。加强对定点医药机构履约情况的监督检查，建立健全考核评价和动态准入退出机制。加快医保支付方式改革，对各级各类定点医疗机构全面实行DIP分值付费。利用医保智能监控系统加强对定点医药机构的监管，严厉打击欺诈骗保行为。
第十条 统一信息系统建设。依托全省医疗保障信息平台，综合运用我市医保信用体系建设成果和智能监控系统，统筹推进全市医保信息化建设。加强与卫健、人社、公安、市场监管、政务服务和大数据等部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为建立健全统一规范的市、县、乡镇、村经办管理服务体系提供有力支撑。积极开展“互联网+医保”等新服务模式，推进医疗保障公共服务均等化、便捷化。
第五章 风险管理
第十一条 基金清理审计。基本医疗保险市级统筹实施前，应对市、县医保基金结余及所涉债权债务进行全面清理审计。经审计确认的累计结余基金可暂时存放在当地基金财政专户，由全市统一管理使用，用于弥补市级统筹后当地基金收支缺口。经审计确认的累计基金缺口，由当地财政全额弥补，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。
第十二条 建立基金风险预警机制。市医疗保障部门会同市财政部门对医保基金收支运行情况实行动态分析和监控，出现统筹基金当年结余率低于5%，或基金累计结余低于6个月待遇支付，及时向市人民政府报告，并提出调整平衡基金收支的对策和措施。
第十三条 建立基金风险储备金制度。市医保基金风险储备金按照上年度职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险基金）、城乡居民基本医疗保险基金收入的2%提取，风险储备金累计余额达到上年度相应基金收入10%时不再提取。风险储备金存于市医保基金财政专户，需使用时由市医疗保障局会同市财政局提请市人民政府同意后统筹安排。
第十四条 建立基金缺口分担机制。按照“市级统筹、分级负责、风险分担”的原则，建立全市居民医保基金风险责任分担机制，具体如下：
（一）一个预算年度内，县（市、区）完成年度收支计划，当年基金收支相抵出现缺口时，先由各县（市、区）使用累计结余基金（含统筹前结余基金）进行弥补；累计结余基金不足的，由市级风险储备金分担20%，当地政府分担80%；市级风险储备金使用后仍有缺口的，由市级财政承担5%，当地政府承担95%。
（二）一个预算年度内，县（市、区）未完成年度收支计划，且后期追缴、弥补仍不到位，当年基金收支相抵出现缺口时，由当地政府负责弥补基金缺口；后期追缴、弥补完成收入计划，当年基金收支相抵出现缺口时，按前款分担办法和分担比例予以分担。
第六章 保障措施
第十五条 市人民政府是实施基本医疗保险市级统筹工作的责任主体，各县（市、区）政府为本级推进基本医疗保险市级统筹工作的责任主体。
建立健全市级统筹考核评价、奖惩激励等机制，将扩面征缴、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况纳入对各县（市、区）政府年度综合考核范围。
第十六条 加强医疗保险政策正面宣传和舆论引导，充分利用报纸、电视等主流媒体和网络、微信等新媒体，宣传解读基本医疗保险市级统筹相关政策，及时回应人民群众关切，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定。
第七章 附则
第十七条 本办法自2023年1月1日起施行。此前文件规定与本办法不一致的，以本办法为准；国、省文件另有规定的，按照国、省文件执行。
第十八条 本办法由市医疗保障局负责解释。
来源：孝感市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-14