关于印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》的通知
鲁医保函〔2023〕50号
各市医疗保障局，省医疗保险事业中心，省医保基金稽核中心，胜利油田医疗保险管理服务中心：
为高质量推进我省DRG/DIP支付方式改革工作，加强对定点医疗机构DRG/DIP付费过程和结果的监督管理，提高支付方式改革精细化管理水平，不断提升医保基金使用绩效，省局研究制定了《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。
在执行过程中遇到的重大问题，请及时向省局报告。
山东省医疗保障局
2023年8月14日
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山东省基本医疗保险定点医疗机构 DRG/DIP付费评价办法（试行）
为高质量推进我省DRG/DIP支付方式改革工作，加强对定点医疗机构DRG/DIP付费过程和结果的监督管理，规范定点医疗机构诊疗行为，提高基金使用绩效，根据山东省医疗保障局《关于印发山东省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（鲁医保发〔2021〕61号）有关要求，制定本办法。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，不断深化DRG/DIP支付方式改革，建立健全定点医疗机构DRG/DIP付费运行评价机制，引导定点医疗机构协同推进改革，自觉规范诊疗行为，提高医保基金使用效益，不断提升参保群众的满意度和获得感，推动医疗保障事业高质量发展。
二、评价原则
（一）坚持安全规范。DRG/DIP付费评价以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、控制不合理费用、保障参保群众权益为导向，努力实现医保基金合理、高效使用，确保基金运行安全、可持续。
（二）坚持全面真实。DRG/DIP付费评价聚焦定点医疗机构DRG/DIP付费工作的全流程，动态反映付费过程中的行为变化，遏制可能存在的分解住院、服务不足等违规行为。
（三）坚持客观公正。DRG/DIP付费评价以定量指标为主，数据通过信息系统采集，计算方法和评价标准科学，如实反映定点医疗机构DRG/DIP付费实施情况。
三、评价内容
DRG/DIP付费评价设置一级指标6个，二级指标28个。主要包括以下评价内容：
（一）组织建设（8分）：评价定点医疗机构内部DRG/DIP付费管理组织机构、人员配备、制度建设等保障DRG/DIP付费实施的相关措施的建立和落实情况。
（二）医疗服务（10分）：评价定点医疗机构提供医疗服务总量增长情况、疾病复杂程度和医疗资源使用效率。
（三）诊疗行为（36分）：评价定点医疗机构DRG/DIP付费落实情况、收费标准、出入院标准、诊疗规范等执行情况，以及是否存在体检入院、低标入院、分解住院、高靠诊断、目录内项目转自费项目、病种内费用转病种外（外购）、住院费用转门诊或不合理收费等诊疗行为。
（四）费用控制（20分）：评价定点医疗机构年总住院费用、次均住院费用等的变化情况。
（五）清单质量（20分）：评价定点医疗机构按要求及时上传医保结算清单，并按照相关技术规范和业务标准落实医保结算清单质量管理，特别是编码管理的情况。
（六）社会评价（6分）：评价定点医疗机构的患者满意度及受理投诉情况。
具体指标内容见《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价指标体系》（见附件）。
四、评价形式和周期
定点医疗机构DRG/DIP付费评价包括季度监测和年度评价两种形式，由统筹区医保经办机构具体实施，在具备条件的DRG/DIP付费改革定点医疗机构开展。
（一）日常监测。市级医保部门要强化医保结算数据和病案信息等大数据分析，经办机构要对定点医疗机构的医疗服务、诊疗行为、费用控制等指标开展日常监测。日常监测以定量指标为主（标★号），原则上每季度至少开展一次，监测结果定期向定点医疗机构通报，用于规范定点医疗机构日常诊疗行为。
（二）年度评价。年度评价原则上依据评价指标进行评价，也可结合当地实际对部分指标或分值进行增减和调整。定量评价指标由医保经办机构根据DRG/DIP付费结算系统运行数据直接提取计算；不能直接提取的，可通过组织专家实地查看台账、监测抽查和日常情况给予评分。定性评价指标由医保经办机构组织有关部门和专家组成评估小组，根据定点医疗机构提供的有关资料进行全面核查或抽查，结合病案抽检、日常稽核、基金监管及投诉情况现场评分。年度评价应在年终清算前完成，并向定点医疗机构通报评价结果。
五、评价结果及应用
（一）评价结果
年度评价结果分为优秀、良好、合格和不合格。年度评价总分在90分（含）以上的为优秀；75分（含）～90分为良好；60分（含）～75分为合格；60分以下为不合格。
（二）结果应用
对年度评价结果为优秀和良好的DRG/DIP付费定点医疗机构，可在医疗机构系数、特例单议比例等方面给予适当倾斜，并在年终清算时适当提高结余留用比例或降低超支分担的比例，具体由各统筹区明确。鼓励将年度评价结果抄送同级卫生健康部门，推动评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。
对日常监测中查实的体检入院、低标入院、分解住院、高靠诊断、目录内项目转自费项目、病种内费用转病种外（外购）、住院费用转门诊或不合理收费等违规行为，应及时反馈给相关定点医疗机构进行整改，并根据本地协议管理规定给予相应的处理。
六、强化组织实施
（一）提高思想认识。各统筹区医保部门和定点医疗机构要充分认识DRG/DIP付费评价的意义和作用，统一思想，积极组织、认真开展评价工作。医保行政部门和经办机构要协作配合，共同组织开展评价工作。定点医疗机构要主动配合评价工作，对评价反馈的问题，要认真分析、及时整改，持续规范诊疗行为，提高医疗服务精细化管理水平。
（二）细化评价事项。各统筹区应根据本办法，结合当地实际，制定相应实施细则，将DRG/DIP付费评价纳入定点医疗机构履约评价统一组织实施，并做好与定点医疗机构信用评价的衔接，避免重复考核评价。要及时修订完善定点医疗机构医保服务协议，利用信息系统数据开展日常监测和年度评价，确保数据来源和评价结果真实客观。
（三）加强宣传引导。各统筹区要向定点医疗机构公开DRG/DIP付费评价指标和具体评分标准，对突发公共卫生事件等特殊情况，要科学合理调整评价内容。要建立反馈和沟通机制，将评价结果及时反馈定点医疗机构，畅通申诉渠道，推动医保、医疗协同发展和治理。
附件下载：
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- 政策解读《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》 [2023-08-14]
来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-14