第十四师昆玉市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障能力，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，根据《兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新兵办发〔2022〕31号）精神，结合师市实际，制定本细则。

第二条 师市行政区域范围内重特大疾病医疗保险和救助适用本细则。

第三条 师市重特大疾病医疗保险和救助实行政府主导、部门协同、社会参与的保障工作机制。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

第二章 医疗救助的对象范围

第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和居民，根据救助对象类别实施分类救助。师市医疗救助对象是指持有师市户籍或参加师市基本医保且按时缴费的以下几类人员：

1.第一类救助对象为特困人员、孤儿。

2.第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。

3.第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。

4.第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者具体是指提出医疗救助申请之前12个月家庭总收入扣除个人负担医疗费用后，人均月可支配收入不超过当地最低生活保障标准的1.5倍，且除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付个人负担医疗费用的重病患者。

5.师市规定的其他特殊困难人员。（1）困难职工；（2）重残人员；（3）临时救助对象。

第五条 具有多重身份的救助对象，医疗救助范围和标准按照就高不就低的原则实行救助，不得重复救助。

第三章 医疗救助的待遇保障

第六条 医疗救助包括资助参保、门诊和住院救助、倾斜救助。

第七条 资助参保。全面落实居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、低保边缘家庭中的未成年人（18周岁以下）和老年人（60周岁及以上）以及五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口给予60%的定额资助。

第八条 住院和门诊救助。医疗救助用于保障救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。具体年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额为：

（一）年度起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四类救助对象及师市规定的其他特殊困难人员年度起付标准为6000元。

（二）救助比例和年度救助限额。经基本医保、大病保险等报销后个人负担的符合规定的医疗费用，对第一类救助对象按90%的比例救助，年度救助限额为5万元；对第二类救助对象按85%的比例救助，年度救助限额为4万元；对第三、四类救助对象及师市规定的其他特殊困难人员分别按75%和65%的比例救助，年度救助限额为3万元。

（三）第四类救助对象须经本人申请、相关职能部门（机构）审核、公示后，自申请医疗救助之日前的12个月合规医疗费用享受医疗救助待遇。

门诊和住院救助共用年度起付标准和年度救助限额，报销比例保持一致。门诊救助病种范围与师市基本医保门诊慢特病病种范围保持一致。

第九条 倾斜救助（二次救助）。对规范转诊、异地居住、师市统筹区内就医的第一、二、三、四类医疗救助对象及师市规定的其他特殊困难人员，在定点医药机构发生的住院费用或因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额。具体救助范围及标准如下：

（一）年度起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象年度起付标准为2000元，第四类救助对象及师市规定的其他特殊困难人员年度起付标准为6000元。

（二）救助比例和年度救助限额。经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度报销后个人负担的符合规定的医疗费用，超出倾斜救助起付标准以上的部分，对第一类救助对象按100%的比例救助；对第二类救助对象按95%的比例救助；对第三类救助对象按90%的比例救助；对第四类救助对象及师市规定的其他特殊困难人员按85%的比例救助。年度救助限额为20万元。

第四章 医疗救助对象的认定

第十条 对经民政部门、乡村振兴部门、工会、残联认定为第一、二、三类救助对象及师市规定的其他特殊困难人员的，师市民政、乡村振兴、工会、残联等相关部门于每月5日前按类别将救助对象新增和退出人员名单推送至医疗保障行政部门。医疗保障行政部门于2个工作日内将救助对象信息推送至医保经办机构。医保经办机构于3个工作日内完成此类人员的信息维护工作，享受医疗救助待遇。

第四类救助对象申请受理流程。（一）申请受理。救助对象须持书面申请材料和自申请医疗救助之日前的12个月内合规医疗费用结算单据，到所属辖区的医保经办机构进行申请。申请时医保经办机构应当一次性告知申请人所需材料；申请人明显不符合医疗救助条件的，应当告知申请人不予受理的理由；无正当理由，不得拒绝。（二）初审及审核。所属辖区的医保经办机构将汇总后的书面申请材料报送团场（镇）社会事务办公室、街道办事处，团场（镇）社会事务办公室、街道办事处工作人员自接收医保经办机构工作人员推送信息后，10个工作日内完成申请资料的调查核实、基础资料审核等工作后报团场（镇）、街道社会救助联席会议，审批通过后，应及时将人员信息进行公示并推送至师市民政部门；如未通过应即刻反馈给申请人本人，并告知原因。（三）数据推送。师市民政部门每月5日前将申请通过的第四类救助对象名单推送至医疗保障行政部门。医疗保障行政部门接到救助对象信息后，在2个工作日内将救助对象信息推送至医保经办机构。医保经办机构于3个工作日内完成救助对象信息系统身份维护工作。

第十一条 如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。

第五章 医疗救助支付流程

第十二条 第一、二、三类医疗救助对象和师市规定的其他特殊困难人员凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医时，实现基本医保、大病保险、医疗救助等在医保信息平台“一单式”结算，“一站式”享受医疗救助待遇。其中，应由救助对象个人负担的，由救助对象与医疗机构结算；应由医疗救助基金支付的费用，定点医疗机构按规定先行垫付，再定期与医保经办机构结算支付。经规范转诊在师市统筹区外的定点医疗机构就医或长期异地居住的救助对象，不能即时联网结算的，凭住院病历、诊断证明、医疗费用结算单据、相关身份证件等材料，向所属医保经办机构申请手工结算。

第十三条 经由民政部门认定推送医保行政部门的第四类救助对象，由所属辖区医保经办机构在兵团医保信息系统内同步进行医疗救助的审核、报销，核算金额后于每月25日前统一发放。

第十四条 医疗救助对象标识信息与医保报销信息不在兵团医保信息系统的，排除参保地或户籍地医疗救助情况，对符合条件的救助对象进行手工结算。

第十五条 建立完善医疗救助台账，对于民政、乡村振兴、工会等部门推送的救助信息名单进行留档，医疗救助支付台账按月、年汇总。

第六章 保障措施

第十六条 建立健全部门协同机制，加强工作统筹协调，定期研究解决政策执行过程中遇到的问题。

（一）医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。同时加强对医保信息系统内因病致贫、返贫人员监测，并于每月5日前将因病致贫返贫预警监测数据推送至民政和乡村振兴部门。

（二）民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、临时救助对象等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。并于每月5日前按类别将救助对象及新增、退出人员名单推送至医疗保障部门。

（三）财政部门要按规定做好资金支持。会同医疗保障部门根据户籍人口、救助对象规模、救助支出等因素合理规划医疗救助资金预算，制定符合基金支出的绩效目标，增强专项资金使用的科学性、效率性、效益性。

（四）卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

（五）税务部门要做好基本医保费征缴相关工作，并与医疗保障局积极协作，保证医疗救助人员应保尽保。

（六）国家金管局和田监管分局要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

（七）乡村振兴部门要做好返贫致贫人口认定、易返贫致贫人口监测和信息共享，并于每月5日前按类别将救助对象及新增、退出人员名单推送至医疗保障部门。

（八）工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶，并于每月5日前将困难职工及新增、退出人员信息推送医疗保障行政部门。

（九）残联应将重残人员及新增、退出人员信息每月5日前推送给民政和医疗保障部门，确保民政部门及时认定救助对象和医疗保障部门及时给付相应待遇。

（十）人社部门做好人员协调及医保业务落实工作。

（十一）团场（镇）、街道办事处负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实、基础资料审核和公示等工作。

第十七条 做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍或参保所在统筹区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第十八条 对医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用团场（镇）、街道社会救助协调工作机制，专题研究讨论。

第七章 附则

第十九条 根据医疗救助基金支撑能力和医疗救助人员医疗费个人负担情况，师市医疗保障部门会同财政部门可对师市规定的其他特殊困难人员类型以及倾斜救助起付标准、报销比例及限额等适时进行调整，报师市同意后实施。

第二十条 本细则自印发之日起施行，凡与本细则规定不一致的，按照本细则规定执行。

第二十一条 本细则由师市医疗保障局负责解释。