南京市关于统一我市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知

宁人社〔2015〕169号

各区人力资源和社会保障局、财政局,市社会保险管理中心,浦口区社会保险管理中心:

根据《南京市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宁政发〔2015〕267号)要求,市级统筹后,全市职工医保实行统一的政策待遇规定。市级统筹前,“市本级”与“五区”政策待遇一致的,全市继续统一执行;不一致的,按以下政策规定统一执行:

一、统一用人单位和职工参保缴费比例。用人单位按本单位全部职工工资总额的9%缴纳,在职职工按本人缴费基数的2%缴纳。

二、统一参保人员缴费年限规定。职工医保累计缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20年,且实际缴费年限不少于10年,退休后按规定享受医疗保险待遇。

不足上述缴费年限的,按应补足的最长年限一次性足额缴纳。月补足标准为本人退休前一个月缴费基数的9%。其中,在用人单位办理退休手续的,实际缴费年限自2016年1月1日起逐月递增至不少于10年;以灵活就业人员身份办理退休手续的,月补足标准实行两年过渡,过渡期内月补足标准暂按灵活就业人员当期月缴费标准执行,其中对符合宁政发〔2010〕254号文件规定的被征地参保人员,实际缴费年限自被征地方案公布之月起逐月递增至不少于10年。

补足的费用纳入医保统筹基金,不划个人账户。退休后三个月内补足的,自退休之月起按规定享受职工医保待遇;超过三个月补足的,自补足费用到账的次月起按规定享受职工医保待遇,之前发生的医疗费用医保基金不予支付。

三、统一参保人员个人账户划账比例。45周岁及以下参保人员,按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);45周岁以上至退休前参保人员,按本人缴费基数的4%划入(含个人缴纳的2%)。

四、统一退休(职)人员个人账户最低划入标准。70周岁及以下退休(职)人员个人账户最低划入标准为100元/月(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),70周岁以上至80周岁为120元/月,80周岁以上为150元/月,建国前参加革命工作的老工人为200元/月。

五、统一一次性调节金制度。用人单位初次参加职工医保时,其退休人员占在职职工比例超过33%的,应当为超过部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金。

六、统一门诊统筹制度。职工医保参保人员门诊统筹的医疗费用起付标准、基金支付限额和比例等统一按“市本级”政策规定执行。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度,参保人员在三级综合医疗机构就医的,应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续,未按规定转诊发生的门诊医疗费用,不纳入门诊统筹支付范围(急诊、抢救除外)。

七、统一门诊慢性病制度。职工医保参保人员门诊慢性病的病种范围、医疗费用起付标准、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊慢性病登记人员发生的非门诊慢性病适应症的门诊医疗费用,以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用,不纳入门诊慢性病支付范围。

八、统一门诊特定项目制度。职工医保参保人员门诊特定项目的病种范围、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊特定项目登记人员发生的非门诊特定项目适应症的门诊医疗费用,以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用,不纳入门诊特定项目支付范围。

九、统一统筹基金最高支付限额。一个自然年度内,参保人员发生的基本医疗保险范围内的医疗费用,统筹基金最高支付18万元,超过部分由大病救助基金按规定支付。

十、统一医保住院政策。职工医保参保人员住院医疗费用的起付标准、基金与个人分担比例等统一按“市本级”政策规定执行。一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,免除起付标准。建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。对因登记病种住院的门诊特定项目、门诊艾滋病、门诊精神病以及血友病等患者,免除住院起付标准。

十一、统一医保付费方式。坚持“总额预算、分类管理,合理调控、风险共担”的原则,推行住院费用总额控制下的按病种、床日、项目结算等多种付费方式相结合的复合式付费模式,探索门诊医疗费用付费方式改革,形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。

十二、本通知自2016年1月1日起执行。本通知未涉及的其他政策,统一按市规定执行。

南京市人力资源和社会保障局

南京市财政局

2015年12月29日

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