江西省 关于进一步做好我省异地就医住院医疗费用医保支付管理试行工作的通知
赣医保发〔2024〕4号
各设区市医疗保障局、财政局，省医疗保险基金管理中心：
为有效控制我省异地就医费用不合理增长，减轻参保人员医药费用负担，推动全省医保支付方式改革走深走实，持续提升人民群众异地就医获得感，提升医保基金使用绩效，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（试行）》（赣医保发〔2022〕22号）和《江西省医疗保障局关于印发<江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划>的通知》（赣医保发〔2021〕22号）等政策，现就做好我省异地就医住院医疗费用医保支付管理试行工作有关事项通知如下。
一、进一步明确就医地和参保地统筹区医保部门异地就医管理职责
（一）省内跨统筹区异地就医住院医疗费用实行就医地统筹区医保部门统一管理。就医地统筹区医保部门要将参保人员省内跨统筹区异地就医住院医疗费用纳入本地统一管理，就医地统筹区医保经办机构要在住院服务医疗信息记录、医疗行为监控、费用审核稽核等方面提供与本统筹区参保人员相同的服务和管理，即时对跨统筹区异地就医参保人员提供直接结算，非特殊情况不得要求患者现金结算回参保地零星报销，并在定点医疗机构医疗保障服务协议中予以明确，及时与定点医疗机构签订相关补充协议或附加条款。
（二）参保地统筹区医保部门落实省内跨统筹区异地就医住院医疗费用基金支出管控职责。参保地统筹区医保部门要将异地就医医保基金列入本统筹区年度医保基金预算管理，要结合既往异地就医基金支出现状，科学制定本统筹区异地就医医保基金预算。参保地统筹区医保经办机构要定期监测分析异地就医医保基金支出情况，做好异地就医联网结算费用拨付及未联网结算费用的手工报销等工作。
（三）健全省内跨统筹区异地就医住院医疗费用管理协作机制。参保地和就医地统筹区医保经办机构要在省内异地就医费用报销、问题反馈和协查、信息共享等方面加强协同。对省内跨统筹区异地就医住院医疗费用联网结算及手工报销中的疑似违规费用，参保地统筹区医保部门要及时与就医地统筹区医保部门进行沟通交流，提出协查申请，就医地统筹区医保部门要及时响应，认真核查，及时反馈，建立健全异地就医住院医疗费用闭环管理机制。
二、推进省内异地就医住院医疗费用医保支付方式改革
（一）将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地统筹区DRG/DIP支付方式改革范围。就医地统筹区医保部门在已开展DRG/DIP支付方式改革的基础上，将省内异地就医住院医疗费用，统一纳入本统筹区DRG/DIP医保基金总额预算管理，实行按就医地统筹区DRG/DIP付费，充分发挥医保基金战略购买杠杆作用，推进省内异地就医住院医疗费用与本统筹区就医DRG/DIP付费同病同治同价购买，促进异地就医定点医疗机构主动管控医药费用成本。
对异地就医住院病例，原则上执行就医地统筹区同病组（病种）付费标准，其中，对常见病、多发病住院病例，其权重（分值）按就医地统筹区同等标准执行；对一些疑难急危重症和复杂罕见病病例，可按有关规定纳入特例单议，实行按项目付费，具体数量比例由就医地统筹区医保部门与本统筹区异地就医定点医疗机构协商谈判确定，按统筹区统一管理；对一些需要长期住院治疗服务的精神疾病、康复病例，既可以推进按DRG/DIP付费，也可以实行按床日付费，但应与本统筹区参保人员住院病例医保支付方式保持一致。
在昌省直医疗机构收治的省内跨统筹区异地就医住院病例，纳入省本级统筹区DIP付费年度预算和医保支付管理，南昌市域内其他异地就医定点医疗机构的住院医疗费用和零售药店医保支付管理工作，由南昌市负责开展。
（二）推进省内异地就医DRG/DIP结算信息系统功能模块建设拓展。在全省完成国家DRG/DIP信息模块部署应用的基础上，省级医保部门加快省内异地就医结算DRG/DIP功能省级改造，各统筹区医保部门完成省内异地就医住院医保结算清单上传、模拟测算等工作。原则上，2024年年底前完成省内异地就医住院病例按DRG/DIP付费信息功能模块全省统一上线运行。
（三）制定省内异地就医DRG/DIP付费经办管理规程。省级医保经办机构要根据本文件精神，在对异地就医住院医疗费用制定本统筹区DRG/DIP付费经办管理规程、办法的基础上，还要指导各统筹区及时制定本统筹区异地就医住院医疗费用DRG/DIP付费经办规程、办法，将异地就医住院医疗费用纳入就医地统筹区按DRG/DIP付费范围，提升DRG/DIP付费的整体性和科学性。
三、加强省内异地就医住院医疗费用审核监管
（一）严格异地就医住院医疗费用监督管理。就医地统筹区医保部门要将省内异地就医参保人员住院病例联网结算费用作为稽核检查、日常监管、专项检查、飞行检查等重要内容，依法依规查处异地就医定点医疗机构医保基金违规使用行为。还要积极与参保地统筹区医保部门沟通协调，协同配合参保地统筹区医保部门查处欺诈骗保行为。省内异地就医监管追回医保基金，由就医地统筹区医保部门区分职工、居民医保险种和参保地后全额上解至省级社会保障基金财政专户。对省内异地就医监管追回上解的医保基金，按照就医地统筹区医保部门40%、参保地统筹区医保部门40%比例予以返还。
（二）强化异地就医费用审核结算。就医地统筹区医保经办机构，要将异地就医住院医疗费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地住院医疗费用审核要求保持一致；要指导异地就医定点医疗机构加强医药费用成本管控，做好内部审核，充分利用综合监管子系统，强化事前、事中监管，规范医疗服务行为，推进临床路径管理，对审核发现的违规费用要追溯扣减，按规定用于冲减省内异地就医住院联网结算费用。
（三）建立健全异地就医住院医疗费用数据分析通报制度。就医地统筹区医保经办机构，要定期分析定点医疗机构异地就医参保人员的住院人次人头比、次均住院医疗费用及变化情况、政策范围内报销比例和个人费用负担比例等指标变化情况，压实异地就医定点医疗机构对省内异地就医住院医疗费用的合理控制主体责任。省级医保经办机构要建立异地就医住院医疗费用按月或按季度按病组（病种）监测制度，定期分统筹区通报同病组（病种）本地和异地就医参保人员的费用水平、报销比例等；同时，还要指导就医地统筹区医保经办机构建立异地就医住院医疗费用按月或按季度按病组（病种）监测制度，通报存在问题，督促指导本统筹区异地就医定点医疗机构整改落实，强化源头管控。
四、完善异地就医配套措施
（一）实施省内异地就医DRG/DIP总额预算管理。就医地统筹区医保部门要以上年度（或前三年）纳入支付方式改革的异地就医住院病种费用清算金额作为异地就医住院医疗费用预算总额，综合考虑本统筹区和省内异地就医费用水平，科学制定住院医疗费用DRG/DIP预算，将省内跨统筹区异地就医住院医疗费用与本统筹区住院医疗费用统筹管理，按同等费率（点值）进行结算清算。
（二）强化省内异地就医住院医疗费用DRG/DIP付费管理。各统筹区医保部门要根据本统筹区统一的DRG/DIP 病组（病种）、 权重（分值）和系数政策要求，预留一定比例的风险金后，根据本统筹区和省内异地医疗机构所提供服务的总权重（总分值）以及医保基金支出预算指标，得出统筹区DRG/DIP费率（点值）、每个病组（病种）的支付标准与符合条件的定点医疗机构按照各医疗机构等级系数、实际权重（分值）开展本地和省内跨统筹区异地住院医疗费用结算，统一实行预拨周转、按月预结、年度结算清算。
（三）加强省内异地就医DRG/DIP绩效评价。各统筹区医保部门要加强异地就医结算费用运行监控，健全省内异地就医DRG/DIP绩效评价制度，重点围绕医保结算清单上传率、入组率、质控通过率、编码准确率等医保结算清单管理指标，均次住院床日、住院率、住院人次人头比、异地就医直接结算率、均次住院医疗费用、均次住院个人负担费用、均次住院个人自费金额等时间消耗指数、费用消耗指数和CMI、费效系数等重点监测指标进行跟踪监测，结合本地实际制定绩效考核评价标准，并将评价结果与医保基金年度结算清算挂钩。
五、有关工作要求
（一）强化组织领导，实行定期调度。省级医保行政部门负责统一规划协调、指导省内异地就医住院医疗费用医保支付管理工作。省级医保经办机构负责异地就医住院医疗费用DRG/DIP付费具体经办管理服务工作，建立定期调度制度，建立工作台账，明确工作时限，督导推进异地就医住院医疗费用按就医地DRG/DIP支付方式改革工作。
各统筹区医保部门要加强省内异地就医住院医疗费用管理，深化DRG/DIP医保支付方式改革，有效提升医保基金使用绩效，切实减轻参保人员医药费用负担。各级医保部门要进一步提高认识，主要负责同志要亲自部署、统筹协调，分管负责同志要靠前指挥，制定实施方案，细化工作举措、任务，层层落实责任。
各级财政部门共同做好对异地就医住院医疗费用医保基金使用的监督管理，促进医保基金使用绩效提升。
（二）推进按就医地DRG/DIP支付方式改革全覆盖。各统筹区医保部门要不断完善异地就医工作机制，全面完成省内异地就医住院医疗费用按就医地统筹区DRG/DIP付费结算，所有符合条件的开展住院服务的异地就医定点医疗机构发生的省内异地就医住院医疗费用，严格遵循就医地统筹区DRG/DIP技术规范，全面按就医地统筹区DRG/DIP付费政策实施费用结算。至2024年底前，各统筹区医保部门要省内异地就医住院医疗费用，在异地就医住院病例按DRG/DIP付费信息功能模块全省统一上线后，参照本地DRG/DIP付费改革要求实现结算（具体时间另行通知）。力争到2025年，实现参保人员省内异地就医住院医疗费用按DRG/DIP付费统筹区覆盖率达100%、异地就医定点医疗机构（提供住院服务，精神、康复类除外）覆盖率达100%、病种覆盖率不低于90%、医保基金覆盖率不低于70%。具体改革任务、责任单位、时间节点详见附件。参保人员跨省异地就医住院医疗费用，暂仍以按项目付费为主。如遇国家医保局医保支付方式改革政策调整，按国家政策执行。
（三）建立风险评估预警和报告制度。自实施异地就医住院医疗费用按就医地DRG/DIP付费起，参保地和就医地统筹区医保部门要建立基金运行风险评估预警管理机制，定期开展省内异地就医医保基金使用情况分析，对费用支出达到预算总额管理指标的，参保地统筹区医保部门要及时与就医地统筹区医保部门沟通反馈，采取有效举措加强管理，必要时向省级医保行政部门报告。各地要加强政策宣传解读力度，提升异地就医定点医疗机构及其工作人员参与改革的积极性，推动省内异地就医住院服务按就医地统筹区DRG/DIP支付方式改革工作更加规范有序，引导参保人员在本地就医、在本省就医，提升参保人员在医保支付领域的获得感、幸福感和安全感。
江西省医疗保障局
江西省财政厅
2024年5月29日
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来源：江西省医疗保障局/医保中心
发布：2024-06-05