关于印发湖州市大病保险办法的通知
湖政发〔2016〕23号
各县区人民政府，市府各部门，市直各单位：
《湖州市大病保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
湖州市人民政府
2016年10月16日
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湖州市大病保险办法
第一条 为进一步完善医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012〕150号)、《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)等精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。
第三条 参加湖州市城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的人员均应参加大病保险。未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险。
第四条 大病保险缴费标准按照以支定收的原则确定。城乡居民基本医疗保险参保人员缴费从城乡居民基本医疗保险基金中全额划转;职工基本医疗保险参保人员缴费分别从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户中按比例划转(尚未建立个人账户的，由参保人以现金缴付)。
2017年度大病保险缴费标准为每人每年40元，其中职工基本医疗保险统筹基金和个人账户划转金额分别为28元、12元。
今后大病保险缴费标准由市人力资源和社会保障局会同市财政局根据基金收支情况适时调整。
第五条 大病保险基金实行专账管理，独立核算。各县区应根据当年年初城乡居民基本医疗保险参保缴费人数和上年度末职工基本医疗保险参保缴费人数，于每年3月底前一次性从城乡居民基本医疗保险基金、职工基本医疗保险基金中整体划转至市大病保险基金财政专户。其中，各地参保人员当年增减人数的费用按照当年净增人数和缴费标准于当年12月底前结算。
第六条 符合基本医疗保险报销范围的自付和自理费用、浙江省大病保险特殊用药的费用纳入大病保险基金支付范围。
第七条 大病保险按自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内住院和特殊病种门诊发生的、符合大病保险基金支付范围的费用累计超过起付标准(起付标准为3万元)以上部分，由大病保险基金按以下标准支付：起付标准以上至6万元部分支付50%，6万元以上部分支付60%。
大病保险基金最高支付额为45万元。
第八条 大病保险统一纳入全市社会保险信息系统管理。参保人员在联网结算的医疗机构发生的符合大病保险基金支付范围的医疗费用，按规定由大病保险基金支付部分由就诊定点医疗机构实行刷卡记帐管理;按规定由个人支付部分由本人个人账户或现金支付。参保人员在市外未联网结算的医疗机构发生的符合大病保险基金支付范围的医疗费用，先由本人垫付，待医疗终结后通过录入医保系统进行审核和支付。
第九条 大病保险原则上采取向商业保险机构购买保险的方式经办，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。
市社会保险管理局作为大病保险的团体投保人，向商业保险机构投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任。
在正常招投标不能确定承办机构的情况下，大病保险由社会保险经办机构经办。
第十条 承办大病保险的商业保险机构必须具备以下条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
第十一条 坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标，择优选择商业保险机构，中标结果向社会公示。商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，合同期限原则上不低于3年。
第十二条 建立责任分担和风险准备金制度。根据《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》，建立合理的盈亏风险调节机制。中标保险机构中标价格低于大病保险筹资款的，差额部分资金用于建立大病保险风险准备金。
商业保险机构在承办过程中出现亏损时，由风险准备金适当补助，具体补助标准在保险合同中载明。
第十三条 承保的商业保险机构应在各医保定点医药机构实现大病保险医疗费用结算一站式服务。在各社会保险经办机构的办事大厅设立大病保险待遇支付窗口，配备相应的工作人员，为参保人员提供业务咨询、受理补偿申请并一站式支付费用。大病保险的经办业务和医疗保险服务接受当地医疗保险行政部门及其经办机构的监督、管理和业务考核。
第十四条 人力社保部门应加强监督检查，督促商业保险机构按合同做好大病保险经办业务，对违法违约行为及时进行处理;保险业监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为;财政部门加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，加强基金监管;审计部门按规定开展审计工作，确保大病保险基金使用规范、运行安全;发改、卫生计生、民政等部门在各自职责范围内做好相应工作。
第十五条 加强信息公开和开展社会多方参与监督。医保管理部门应当将大病保险委托经办情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开;商业保险机构应当将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开，接受社会监督。
第十六条 本办法自2017年1月1日起实施。《湖州市大病保险办法(试行)》(湖发改体改〔2013〕26号)同时废止。
发布：2016-10-16