2023年湖南省医疗保障事业发展统计公报

【基本医保参保】职工医保：参保1046.66万人，在职职工711.88万人，退休人员334.78万人，在职退休比为2.13∶1。居民医保：参保5308.99万人。参保总人数6355.65万人，以2023年末常住人口6568万人为基数，参保率为96.77%。

【基本医保征缴】职工医保：单位平均缴费费率8.64%；个人缴费费率2%。居民医保：个人缴费标准为350元/人，较上年增加30元，财政补助标准为640元/人，较上年增加30元。

【基本医保基金收支】职工医保：基金总收入590.61亿元，同比增长10.06%，其中，统筹基金436.26亿元，个人账户基金154.35亿元；基金总支出452.27亿元（含生育保险待遇支出），同比增长13.5%，其中，统筹基金286.76亿元，个人账户基金165.50亿元；当期结余138.34亿元，基金累计结余1043.87亿元，其中，统筹基金589.01亿元、占56.43%，个人账户基金454.86亿元、占43.57%。居民医保：基金总收入543.33亿元，同比增长1.18%，基金总支出506.95亿元，同比增长6.64%；当期结余36.38亿元，基金累计结余391.08亿元。

【普通门诊保障】职工医保：建立健全职工医保普通门诊统筹政策，惠及3947.20万人次，基金支出45.79亿元。居民医保：普通门诊统筹就诊4722.37万人次，基金支出28.68亿元。

【门诊慢特病保障】职工医保：门诊慢特病就诊738.77万人次，比去年同期增加86.2万人次，同比增长13.20%；医疗总费用32.77亿元，基金支付26.56亿元，个人自付5.91亿元，个人自费0.29亿元，实际报销比例81%。居民医保：门诊慢特病就诊1244.35万人次，比去年同期增加543.2万人次，同比增长77.47%；医疗总费用57.44亿元，基金支付43.45亿元，个人自付13.14亿元，个人自费0.84亿元，实际报销比例76%。

【住院保障】职工医保：职工住院结算322.06万人次，比去年同期增加52.89万人次，同比增长19.65%；医疗总费用295.22亿元，基金支付202.73亿元，个人自付60.70亿元，个人自费29.78亿元；次均住院费用9167元/人次，比上年下降了966元/人次；政策范围内报销比例76%，实际报销比例69%。居民医保：居民住院结算1218.21万人次，比去年同期增加135.85万人次，同比上涨12.55%；医疗总费用758.47亿元，基金支付449.47亿元，个人自付235.44亿元，个人自费73.56亿元；次均住院费用6226元/人次，比上年下降了506元/人次；政策范围内报销比例66%，实际报销比例59%。

【生育保险】参加生育保险703.53万人，比上年下降2.78%。享受各项生育保险待遇36.30万人次，比上年减少2.18万人次，下降5.67%。生育保险待遇支出29.95亿元；其中，享受生育医疗待遇人次27.43万人次，支付生育医疗费8.70亿元，人均支付生育医疗费3171元/人次；享受生育津贴8.87万人次，发放生育津贴21.25亿元，人均生育津贴23954元/人次。

【大病保险】职工大病保险：筹资标准为180元/人·年，在职职工和退休人员均需缴费，起付线为16000元。居民大病保险：资金筹集36.46亿元（参保居民无需缴费，从居民医保基金划拨），比上年度下降6.85%；享受大病保险待遇82.88万人次，医疗费用支出259.51亿元，基本医保和大病保险等支付169.76亿元，其中，大病保险赔付36.76亿元；享受大病保险对象实际报销比例65.42%，比上年增长1.63%。

【医疗救助】完善医疗救助业务流程，更加规范落实医疗救助政策，共资助370.34万人参保、256.82万人次就医，救助金额29.69亿元。

【医保信息化建设】全省统一的医保信息平台（一期）项目全面通过验收，平台日均结算37.4万人次。启动二期项目建设，加强平台数据网络安全管控。全面深化平台应用，加强“医保码”就医购药全流程、全场景应用，加快推进医保移动支付，开通省内自费病人信息上传、职工个账家庭共济和代缴代扣功能，完善全民参保基层服务平台系统功能，30多个事项可以通过基层服务平台查询、办理，大幅缩短群众办事时间。医保码累计激活4876万个，激活率达到78%。拓展医保大数据“朋友圈”，医保平台与“湘易办”、省一体化政务服务平台以及卫健、人社、公安、民政、乡村振兴、残联、工会、公积金中心等部门信息系统对接，促进信息数据共享，为群众享受医保甚至非医保服务提供便利。

【统一全省待遇政策】1月1日起，全省统一实行《湖南省职工基本医疗保险实施办法》和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》。落实待遇清单制度，完成清单外制度政策清理。建立职工大病保险制度，拓宽保障范围，提高保障水平。

【提高居民生育补助标准】提高居民医保参保妇女的产前检查和生育医疗最高补助标准，平产（含产前检查）从1300元提高到2600元，剖宫产（含产前检查）从1600元提高到3600元，新生儿出生医保经办事项实现多部门“一件事一次办”，株洲率先取消办理生育保险待遇的结婚证和准生证门槛。

【医保助力乡村振兴】完善防范化解因病返贫致贫长效机制，推送高额医疗费用患者信息10余万人份，纳入监测1.24万人。将困难群众全部纳入基本医保保障范围，综合帮扶惠及低收入人口就医570万人次，综合实际报销81.2%，减负超90亿元。通过有效发挥医保托底作用，助力乡村振兴。

【医保支付方式改革】全省15个统筹区全部实现DRG/DIP实际付费，覆盖二级以上医疗机构，9个市州DRG/DIP基金支出占比超70%，其中长沙、湘潭、永州、常德、张家界达到80%以上。

【医保药品目录管理】3月1日起，执行国家医保药品目录（2022年版），调增药品111个，调出3个。发布2023版“双通道”单行支付药品目录，纳入药品（通用名）55个。开展年度医疗机构制剂遴选，新增纳入制剂138种，调整99种制剂的支付标准。开展传统中药饮片遴选，将17种中药饮片纳入目录支付范围。

【村卫生室纳入医保】大力推进村卫生室纳入医保工作，让参保群众在家门口享受医保报销待遇，进一步减轻医药负担。将全省符合条件的28752家村卫生室纳入医保定点，基本实现全覆盖，惠及1028.06万人次，基金支出3.4亿元，实际报销比例62%。

【新冠疫情保障】出台《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行，执行至3月31日。

【医疗服务价格改革】优化医疗服务价格项目新增、修订以及价格调整机制，更加突出医务人员劳务价值，新增111项价格项目，修订105项，开通价格项目申报绿色通道，支持“两个医学中心”建设。实施医疗服务价格宏观调控和动态调整，开展年度医疗服务价格监测评估，全省调整医疗服务价格项目3487个，其中调升价格项目3144个，调降价格项目343个，调价净增总量5.5亿元。

【口腔种植价格专项治理】经过口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，4月20日起，全省公立医疗机构常规单颗种植牙全流程医疗服务价格（含门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠植入、麻醉、3D建模等医疗服务费用，不含耗材）调控到4300元以内，口腔种植体系统集采中选产品价格降至平均900余元（最高价1855元，最低价620元），单牙种植用全瓷牙冠平均挂网价格降至300余元（最高价656元，最低价168元），三项价格均大幅下降，单颗常规牙种植总费用降至7000元以下。

【医药集采】执行3批国家集采药品和医用耗材中选结果，参加16个药品和医用耗材品种的省际联盟集采；全省集采药品（通用名）累计达到482个，高值医用耗材累计达到13种，累计节省资金约270亿元。

【医保基金直接结算集采货款】印发《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，明确10月1日起，全省各级医保定点公立医疗机构通过全国统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理系统”采购的国家、省际联盟、省级集中带量采购药品和医用耗材中选产品货款，纳入医保基金直接结算范围。截至年底，全省拨付6.5亿元，有效降低医药流通成本，提高供应保障能力，提升医保基金使用效率。

【药品阳光挂网采购】开展省际药品价格联动挂网，同步纠偏异常高价，17406个药品联动挂网，其中1075个药品挂网价格下调，平均降幅8.04%；109个同通用名同剂型药品通过价格纠偏整体降价9.6%；省产软袋基础大输液通过价格纠偏整体降价18.1%。持续推进医保招采管理系统应用，开展药品价格和数据质量专项治理，统一医保分类代码和医用耗材阳光挂网采购平台，重构医用耗材阳光挂网采购新格局。

【规范基层药品采购】针对基层医疗卫生机构倾向采购高价药、不愿采购质优价廉的集采药及网外线下采购等情况，经充分调研、征求意见，出台《关于规范基层医疗卫生机构药品采购管理的通知》，积极推进医药供给侧改革，对基层医疗卫生机构药品采购范围、采购行为、动态调整、监督管理等作出明确要求，从体制机制上推进解决基层采购“难点、痛点、堵点”。全面采集医药采购平台挂网药品价格，经数据梳理、结果公示、申投诉处理等程序，确定《湖南省基层医疗卫生机构药品采购清单（2023年版）》，将12800个品规纳入基层医疗卫生机构采购范围，占挂网药品数量的73.5%，确保基层医疗卫生机构能采购所有通用名不同质量层次药品。在实施年度省际药品价格联动挂网药品整体降价的基础上，通过基层用药市场杠杆作用，促使200多个基层采购用量大、市场竞争激烈的药品平均降价9.6%，最高降价83%，有效降低群众医疗负担。

【医保基金监管】全省全年检查定点医药机构29258家，处理9725家，其中暂停医保服务协议422家，解除医保服务协议50家，移交司法机关7家，移交纪检监察部门16家。追回医保基金3.57亿元，处违约金0.32亿元，行政处罚1.39亿元。加强医保基金监管长效机制建设，以省政府办公厅名义出台《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》，明确医保行政、经办机构以及有关部门的基金监管职责。

【省级飞检】联合省财政厅、省卫健委、省中医药管理局对全省42家定点医药机构和27家医保经办机构开展省级飞行检查，共发现违法违规问题1251个，涉及医疗费用7442.48万元。

【医保经办服务】出台加强和规范基层医保工作站（点）建设的指导意见，开展全省医保标准化创建，推行28项“湘医保·心服务”便民举措，全省1944个乡（镇）、29315个村（社区）开通医保直办或帮代办服务，实现省、市、县、乡、村五级经办网点全覆盖，基本建成医保经办“15分钟服务圈”，直办507.23万件，帮代办238.79万件，惠及830.81万人次。

【异地就医直接结算】全省3178家医院开通住院异地就医直接结算，3133家定点医疗机构和4405家定点零售药店开通普通门诊异地就医直接结算，2056家医院开通门诊慢特病异地就医直接结算，惠及798.88万人次，同比增长306.92%，支出约150亿元，其中普通门诊476.35万人次，是上年的13.52倍，异地住院实际报销比例较上年提高5个百分点以上，住院跨省直接结算率超70%。

【统一个人账户管理模式】11月起，省本级和长沙市启动职工医保个人账户“实改记”管理模式改革，个人账户资金计入本人“记账户”，实行收支记账管理，不再划拨到本人原“医保卡”。参保人员个人账户“记账户”资金计入额度、计息、支取和转移管理等按原规定执行。至此，职工医保个人账户管理模式全省统一。

注：①文中所列数据默认统计区间为2023年1月1日至2023年12月31日；②注明累计的数据默认统计区间为湖南省医疗保障局成立（2018年10月31日）至2023年12月31日；③文中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异；④人均数值按元、万元和亿元计算结果略有差异；⑤此次为年报数据，与之前发布的月度快报数据稍有差异。

来源：湖南省医疗保障局
发布：2024-04-30