关于印发《商洛市医疗保险定点医疗机构预付金管理办法（暂行）》的通知

商医保发〔2023〕85号

各县区医疗保障局，市医保经办处，基金中心，市直各定点医疗单位：

《商洛市医疗保险定点医疗机构预付金管理办法（暂行）》已经局党组会议研究同意，现印发你们，请遵照执行。

附件1：商洛市医疗保险定点医疗机构预付金管理办法（暂行）

2：商洛市医疗保险定点医疗机构预付金使用协议

3：商洛市医疗保险定点医疗机构预付金申请表

商洛市医疗保障局

2023年12月26日

附件1：商洛市医疗保险定点医疗机构预付金管理办法（暂行）

第一条为进一步加强医疗保险资金结算管理，缓解定点医疗机构资金压力，确保资金安全合理使用，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和中共陕西省委、省人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》的通知等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条医疗保险资金预付金（以下简称预付金）是指为缓解医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）资金压力，由医疗保险经办机构预付给定点医疗机构用于垫付医疗保险基金结算费用的预付性资金。

第三条本办法医疗保险资金是指城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金、职工大病保险和城乡居民大病保险资金。

第四条本办法适用于商洛市医疗保险定点医疗机构。

第五条市医疗保障局负责核准市医疗保险经办处提报的市直定点医疗机构和七县区预付金数额，监督检查医疗保险经办机构预付金管理情况。七县区医疗保障局负责核准本县区医疗保险经办中心提报的本辖区内定点医疗机构预付金数额，监督检查本县区医疗保险经办中心预付金管理情况。

市医疗保险经办处负责核报、拨付、收回市直定点医疗机构和七县区经办中心预付金并核查预付金使用情况，县区医疗保险经办中心负责本县区医疗机构预付金的核报、拨付、收回。市县经办机构分别与管辖的定点医疗机构签定预付金管理协议。

第六条同时符合以下条件的定点医疗机构，可以申请拨付预付金：

（一）按时签定、全面履行《商洛市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》；

（二）基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，严格执行医疗保险政策，上年度医疗保险考核得分80分以上；

（三）定点医疗机构上年度住院月均统筹支付额达到100万元以上；

（四）财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力。

第七条预付金的核定、拨付，协议签定等工作，由医疗保险经办机构负责；预付金数额的核准由医疗保障行政部门负责。具体流程为：

（一）机构申请。符合条件的定点医疗机构应于每年第1季度内自愿向同级医疗保险经办机构提交预付金拨付申请。

（二）标准核定。住院定点医疗机构按照上年基本医疗保险、大病保险业务决算额的1/6核定预付金标准。

（三）数额核准。县区医疗保险经办中心核定的本辖区定点医疗机构预付金数额报市医疗保险经办处，同时报县区医保局备案，市医疗保险经办处连同核定的市直定点医疗机构预付金数额，一并报市医疗保障局核准。

（四）资金拨付。预付金经核准后，市县医疗保险经办机构与所辖定点医疗机构签定《商洛市医疗保险定点医疗机构预付金使用协议》（见附件），并于签定协议次月一次性拨付预付金，各县区预付金拨付到县区医疗保险经办中心，由县区经办中心拨付到定点医疗机构。

第八条预付金使用期限原则上在本年度内使用。每年10月份起开始收回，收回最后期限不超过11月30日。次年符合条件的定点医疗机构可重新申请该年度预付金。

第九条预付金数额原则上每年调整一次。突发公共卫生事件等不可抗力因素，按照国家、省、市部署要求，及时按规定调整预付金。

第十条定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保险经办机构应及时收回预付金：

（一）解除《商洛市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的；

（二）暂停医疗保险统筹费用结算三个月及以上的；

（三）违规使用、挪用、闲置预付金的；

（四）被吊销执业资格或停止营业的；

（五）医疗机构严重违反医疗保险规定、医疗保险费结算规定；

（六）发生其他重大违法违规问题，影响医疗机构预付金偿还能力或资金安全的。

第十一条预付金的收回工作由医疗保险经办机构负责，具体流程为：

（一）发出通知。医疗保险经办机构对确认符合收回情形的定点医疗机构，于15个工作日内向其发出收回预付金通知。

（二）收回资金。定点医疗机构收到通知后15个工作日内将预付金一次性全额上缴至医疗保险经办机构指定银行账户。对定点医疗机构未按期缴回的预付金，医疗保险经办机构应从暂未拨付的结算资金中予以扣除；对资金不足的或无拨付结算资金的，依法予以追回。

第十二条定点医疗机构应加强预付金管理，设置预付金专用科目，单独核算，专款专用，不得挪用。定点医疗机构及其工作人员因管理不善或弄虚作假造成预付金损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第十三条医疗保险经办机构应建立检查对账制度，定期检查预付金账目设置、管理使用情况。医疗保险经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守造成预付金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十四条医疗保障行政部门对预付金的使用管理情况进行监管。

第十五条本办法自下发之日起实行，以前规定与本办法不一致的，按本办法执行。