淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行）
淮医保〔2024〕4号
市人民医院医疗集团，市医疗生育保险管理服务中心：
现将《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。
淮北市医疗保障局
淮北市财政局
淮北市卫生健康委员会
2024年2月20日
----------------------------------------
淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行）
按照《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）、《安徽省医疗保障局关于加强紧密型县域医共体基本医疗保险基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）、关于印发《淮北市紧密型城市医疗集团建设试点实施方案》的通知（淮医改〔2023〕3号）等精神，结合我市实际，制定本方案。
一、医保基金打包
按照《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）规定“医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。”对紧密型城市医疗集团医保基金打包，医保管理部门将基本医保基金按医疗集团人头总额预付，按参保地在医疗集团划定区域内城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医疗集团按人头总额预算基金，交由医疗集团包干使用。使用范围包括划定区域内参保城乡居民当年门诊和住院（不含大病保险支出）、按规定支出的家庭医生签约服务等规定的报销费用。
二、贯通双向转诊
1.双向转诊通道畅通。医疗集团建立双向转诊绿色通道和转诊平台，转诊医院有专人跟踪负责，信息畅通。
2.各医疗卫生机构严格执行分级诊疗病种、常见病出入院标准和双向转诊标准。
3.医疗集团内转诊只收取一次门槛费，因病情需要由下级医院住院病人转诊到上级医院时，病人只需补齐上级医院起付线费用；取消下转病人二次住院的就医起付线收费。
三、建立紧密型城市医疗集团基本医保基金拨付监督管理机制
根据《安徽省医疗保障局关于加强紧密型县域医共体基本医疗保险基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）精神，应建立如下紧密型城市医疗集团基本医保基金拨付监督管理机制：
1.建立账户共管机制。要完善医疗集团牵头单位医保基金专用账户管理机制，实现医保经办机构与医疗集团牵头单位对专用账户的共管，以提高医疗集团牵头单位医保专用账户管理水平，补齐短板堵塞漏洞，确保医保基金合理、合法使用。
2.建立压茬拨付机制。建立医保基金压茬拨付机制，在医疗集团牵头单位完成向医疗集团成员单位应拨付上一季度医保合规基金拨付后，医保经办机构方可向医疗集团牵头单位拨付下一季度医保包干基金。非医疗集团成员单位发生的医保合理合规基金拨付由医保经办机构负责。
3.建立联合审核机制。非医疗集团成员单位医疗费用审核，应由医疗集团牵头单位和医保经办机构联合审核，建立医疗集团牵头单位初审、医保经办机构终审机制，确保医疗集团牵头单位履职履责。
4.建立激励约束机制。将医疗集团牵头单位按时足额拨付相关医疗机构医保基金的情况纳入医疗集团绩效考核评价范围，考核结果与合理超支分担、结余留用分配等挂钩。
5.建立监督问责机制。医保部门要加强对辖区内医疗集团牵头单位的监督指导，对存在拖欠医保基金的医疗集团牵头单位负责人要进行约谈，限时整改。对整改不到位的医疗集团牵头单位，将在全市范围内予以通报。
6.推进支付方式改革。医疗集团牵头单位及各成员单位包干费用“二级预算”管理，实行按人头总额预算管理下的按疾病诊断分级（DRG）付费为主，安宁疗护和精神病人按床日付费为辅的多元复合式医保结算方式。实行门诊医疗服务结合家庭医生签约付费，开展基层医疗机构适宜“日间病床”收治住院病种按病种付费，着力提高医保基金使用绩效。
四、实行结余留用，合理超支分担
按照关于印发《淮北市紧密型城市医疗集团建设试点实施方案》的通知（淮医改〔2023〕3号）、参照关于印发《濉溪县紧密型县域医共体综合绩效考核实施方案（试行）》的通知（濉医改办〔2020〕1号），由市医改办牵头，市卫生健康、财政、医保等部门制定紧密型城市医疗集团综合绩效考核实施方案（试行），明确结余分配、超支分担方案。
（一）结余分配
根据关于印发《淮北市紧密型城市医疗集团建设试点实施方案》的通知（淮医改〔2023〕3号），按照结余留用，合理超支分担，年度医保基金包干结余部分，扣除医疗集团划定区域内城乡居民家庭医生签约医保配套服务费用的剩余部分，原则上按牵头医院、区医院、镇（街道）卫生院（卫生服务中心）6：3：1比例标准分配，分配份额与绩效考核挂钩。
（二）超支分担
参照关于印发《濉溪县紧密型县域医共体综合绩效考核实施方案（试行）》的通知（濉医改办〔2020〕1号），因医保政策调整、重大疫情应急保障等致使当年度基金使用额超过年度预算总额时，根据综合考核情况，符合超支分担条件的，予以分段分担：超支在年度基金预算总额5%（含）以内的，基金和医疗集团按4：6比例分担；超支在年度基金预算总额5%（不含）至10%（含）之间的，基金和医疗集团按3：7比例分担；超支在年度基金预算总额10%（不含）至15%（含）之间的，基金和医疗集团按2：8比例分担；超支在年度基金预算总额15%（不含）以上部分，由医疗集团全额承担。由医保基金承担的超支分担金额不能突破当年确定的风险金。上级有新的具体规定时，从其规定。
相关文章：
- 图文解读《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行… [2024-02-21]
- 政策解读《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行… [2024-02-21]
来源：淮北市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-20