关于印发《西双版纳州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2021年版）》的通知
西医保发〔2021〕39号
各县（市）医疗保障局、财政局：
为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）和《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省 医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，按照国家医疗保障待遇清单制度及全省统一的医疗保障制度筹资及待遇政策，在规定的权限范围内，结合本州医疗保障工作实际，制定了《西双版纳州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2021年12月31日
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西双版纳州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2021年版）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）和《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，结合本州医疗保障工作实际，制订本实施细则。
第二条 本实施细则对本州医疗保障制度筹资及待遇政策做出具体规定，适用于本州基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。
第三条 西双版纳州医疗保障局负责实施细则的制订和组织实施，并根据国家和云南省医疗保障局有关要求进行动态调整。本州各级医疗保障经办机构依照本实施细则，做好经办服务工作。
第二章 基本筹资政策
第四条 职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）
（一）筹资渠道。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工医保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
（二）缴费基数。用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为上年度职工月平均工资总额（按国家统计局有关工资总额构成规定计算）。职工的缴费基数为本人工资收入。职工月平均工资低于全州社会平均工资60%的，按全州社会平均工资的60%为缴费基数，超过全州上年度职工月平均工资的300%的，以300%为基数缴纳。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险以全州上年度社会平均工资的60%为缴费基数。
（三）缴费费率。职工医保的单位缴费费率为10%。职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员缴费费率为缴费基数的10%。职工医保实行浮动费率制，费率根据国家和省的有关规定，结合我州经济社会发展水平和医疗保险基金运行情况适时上浮或下调。
（四）最低缴费年限。享受退休人员职工医保待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照参保地规定享受退休人员医保待遇；未达到规定缴费年限的，可以一次性补缴所差年限的职工医保费，也可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员平均工资执行。灵活就业人员在享受退休人员职工医保待遇前，可随户籍或就业地办理医保关系转移接续，享受退休人员职工医保待遇后，不再办理医保关系转移接续。
第五条 城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）
（一）筹资渠道。个人缴费和政府补助相结合。
（二）筹资标准。国家制定的最低标准即为本州最低筹资标准，按照不低于最低筹资标准要求，确定本州筹资标准。
第六条 职工大额医疗费用补助
（一）筹资渠道。单位和个人共同缴纳，灵活就业人员按本州单位和个人缴费标准之和由个人缴纳。
（二）缴费标准。2021年职工大额医疗费用标准筹资标准为343元，其中：单位缴纳273元，个人缴纳70元。
第七条 国家公务员医疗补助
（一）筹资渠道。国家公务员医疗补助资金，按照现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由单位缴纳。
（二）缴费基数。国家公务员医疗补助缴费基数为职工工资总额和退休人员养老金总额。
（三）缴费费率。原则上不超过5%，具体由县市确定。
第八条 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）
（一）筹资渠道。从居民医保基金中筹集。
（二）筹资标准。原则上为居民医保筹资标准的10%左右，本州2021年筹资标准为95元。
第九条 医疗救助制度（以下简称“医疗救助”）
筹资渠道。主要由中央、省、市、县四级财政共同承担，鼓励通过彩票公益金、社会捐助，拓宽筹资渠道。城乡医疗救助基金遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则分配。
第三章 待遇支付政策
第十条 职工医保和职工大额医疗费用补助
（一）门诊待遇支付政策
1．普通门诊（含门诊特检）：普通门诊医疗费用由医保基金和个人共付。
2．门诊慢性病、门诊特殊病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救等门诊待遇，按照管理权限，由省级部门制定支付政策，全省统一执行。需要将本州地方病纳入门诊慢性病、门诊特殊病管理范围的，需报请省级部门备案同意后发文执行。
门诊特殊病共17种。具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。
门诊特殊病不设起付标准，住院报销比例90%，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。
门诊慢性病共25种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II～III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo～IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
职工医保门诊慢性病起付标准300元，报销比例为80%。病种统筹基金支付限额具体为：肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）5种慢性病病种统筹基金支付限额4000元；精神病统筹基金支付限额3000元；其他19种慢性病病种统筹基金支付限额2000元。患多个慢性病病种的，每增加一个病种增加500元，年度最高支付限额为4000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照统筹地区三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计。
日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
职工医保门诊共济保障制度建立后，职工医保门诊待遇与新制度不符的，按新制度执行。
（二）普通住院待遇支付政策
1. 起付标准：职工医保起付标准按不同级别医疗机构合理拉开差距，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及以下医疗机构300元。
2. 支付比例：职工医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，按照在职职工和退休人员确定支付比例，其中：在职职工35岁以下（含35岁）的支付比例80%，36岁至46岁的支付比例85%，46岁以上的支付比例90%；退休人员支付比例92%。二级医疗机构以上述支付比例为标准；按照医院等级差，支付比例相应调整：在社区服务点住院，支付比例提高2个百分点；住一级医院，支付比例提高1个百分点；住三级医院，支付比例降低1个百分点。职工大额医疗费用补助支付比例90%。
3. 最高支付限额：职工医保最高支付限额5万元；职工大额医疗费用补助的最高支付限额20万元。
（三）重大疾病住院支付政策
疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
第十一条 居民医保和大病保险
（一）门诊待遇支付政策
1. 普通门诊：政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构不低于25%，统筹基金年度最高支付限额500元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例不低于50%。基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。
2. 门诊急诊抢救：按照各统筹地区住院待遇标准报销。
3. 门诊慢特病、门诊谈判药、日间手术：除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。尿毒症和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准1200元（一个自然年度只计一次），居民医保报销比例为70%。
居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为60%。患一个慢性病病种的，统筹基金年支付限额按病种标准确定。具体为：冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、糖尿病为1800元；慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、活动性结核病、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、老年性前列腺增生IIo～IIIo、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼为1200元；肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、精神病为2400元；原发或继发性高血压II～III级为1440元；肝硬化为2000元；甲状腺机能亢进（减退）为720元；癫痫为900元。患多个慢性病病种的，在最高支付限额病种的基础上相应增加额度，每增加一个病种增加200元，年度最高支付限额为3000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。
（二）住院待遇支付政策
统一居民医保与职工医保医疗机构分级标准，按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，对三级县级医疗机构可参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。
1. 起付标准：居民医保的住院起付标准，一级医疗机构200元；二级医疗机构500元；三级医疗机构800元；省级和省外医疗机构起付标准1200元。大病保险起付标准8000元。
2. 支付比例：居民医保住院报销比例，一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构60%。大病保险实行分段保障，费用越高支付比例越高，原则上分为4段：0.8万元以上不足2万元的，支付比例60%；2万元以上不足4万元的，支付比例65%；4万元以上不足5万元的，支付比例75%；5万元以上，支付比例80%。
低保对象、特困人员和返贫致贫户等，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
3. 最高支付限额：居民医保的最高支付限额4万元；大病保险最高支付限额20万元。
（三）住院分娩：参保人员符合国家生育政策规定住院分娩发生的医疗费用，统筹区内县、乡两级定点医疗机构实行单病种包干支付，顺产费用支付标准：县、乡1800元；剖宫产费用支付标准：县级2700元、乡级2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构结余留用、超支不补，个人不承担费用；州级及以上定点医疗机构实行单病种限额支付：顺产限额支付2400元；剖宫产限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。
因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或者孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或者在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按照住院待遇规定执行。
（四）22种重大疾病
病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。重性精神病和终末期肾病报销比例90%；其余重大疾病政策范围内住院费，基本医保报销比例分别为一级90%；二级80%；三级70%。
第十二条 分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策
基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。
不符合分级诊疗规定的，在本统筹区内住院的支付比例降低10%；在省级和省外住院的支付比例降低20%，但支付比例不低于50%。
第十三条 公务员医疗补助支付政策
1. 符合保险服务的，在职工基本险和大病补充保险最高支付限额以内住院医疗费用中应由个人自付部分的医疗费用（不含特殊材料和人工器官的个人先自负部分）在职人员支付90%，退休人员支付92%。
2. 超过大病补充保险最高支付限额以上，符合报销范围的医疗费用（不含特殊材料和人工器官的个人先自负部分），在职人员支付95%，退休人员支付97%。
3. 个人年度总住院费用负担（含特殊材料和人工器官的个人先自负部分）超过5000元以上部分（不含5000元）的，医疗保障统筹基金再支付80%。
第十四条 医疗救助支付政策
（一）居民医保参保缴费资助
1. 全额资助。特困供养人员由县市医保部门通过财政部门按人头从城乡医疗救助资金中全额划拨至城乡居民基本医疗保险基金财政专户。
2. 定额资助。
①城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人、农村三级智力和精神残疾人，参保缴费按照每人每年120元的标准定额资助。
②以行政村为单位的边境一线农村居民参保缴费给予每人每年70元的定额资助。
对符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。新增资助参保对象，经有关职能部门审核确认后，及时将救助变动人员名册推送医疗保障部门，进行系统身份标识。当年已全额缴费的，不退保费；对退出对象，当年资助参保继续有效，次年不再资助。
（二）直接救助
1. 救助对象。城乡特困供养人员、孤儿；城乡低保对象、一二级重度残疾人；低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人；农村三级智力和精神残疾人；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
2. 门诊救助。
救助对象在州内定点医疗机构就诊（含普通门诊、慢性病门诊）时，在政策范围内所发生的门诊医疗费用，经城乡居民医疗保险报销后的个人负担费用按比例给予救助。各类人员救助标准如下：
①特困供养人员、孤儿在政策范围内所发生的门诊个人负担费用，由城乡医疗救助资金全额救助。
②城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人在政策范围内所发生的门诊医疗费用经城乡居民医疗保险报销后的个人负担费用，由城乡医疗救助资金按照50%的比例给予救助，每人每年累计救助限额为1000元。
③低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）和其他困难人员，在政策范围内所发生的门诊医疗费用经城乡居民医疗保险报销后的个人负担费用，由城乡医疗救助资金按照40%的比例给予救助，每人每年累计救助限额为1000元。
上述救助对象年内门诊个人负担费用达到3000元以上的按照住院救助比例进行救助。
3. 住院救助。
救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病医疗保险报销后的个人自负部分，纳入住院救助范围，在年度救助限额内按照下列规定给予救助，不享受医疗救助待遇。
①特困供养人员、孤儿在政策范围内所发生个人负担的住院费用，由城乡医疗救助资金全额给予救助，不设封顶线。
②城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村三级残疾中的智力和精神残疾人和其他困难人员，在政策范围内所发生个人负担的住院费用，由城乡医疗救助资金按照70%的比例给予救助，每人每年累计救助限额为15000元。
（三）重特大疾病医疗救助
1. 救助对象。重点救助对象（最低生活保障家庭成员和特困供养人员）、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。
2. 救助内容。救助对象经基本医保和大病保险或补充医疗保险补偿后仍难以负担的住院医疗费用，同时可兼顾门诊医疗费用。
3. 救助范围。将儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症22种疾病列入重特大疾病医疗救助保障范围。
4. 救助标准。重特大疾病医疗年度最高救助限额为100000元。
①特困供养人员、孤儿在政策范围内的个人自付费用，给予全额救助。
②城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人，年度内累计住院政策范围内个人自付费用在20000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按80%的比例给予救助。
③低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村三级残疾中的智力和精神残疾人和其他困难人员，年度内政策范围内个人自付住院费用在25000元以上的部分，按65%的比例给予救助。
第四章 附则
医疗保障制度筹资和待遇政策，属于国家和省权限范围内的，按《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》执行，其他按现行州级规定执行。
第十五条 基本制度、基金支付的范围、其他不予支付的范围按照《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》执行。
第十六条 本实施细则由西双版纳州医疗保障局负责解释。
第十七条 本实施细则自2022年12月31日起执行。
来源：西双版纳州医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31