青海省 关于加强城乡居民基本医疗保险省级统筹工作有关问题的通知
各市、自治州人力资源社会保障局：
为认真贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和青海省人民政府办公厅《关于印发青海省城乡居民基本医疗保险省级统筹实施方案的通知》(青政办〔2016〕81号)精神，确保我省城乡居民基本医保省级统筹工作顺利实施，现就有关问题通知如下：
一、城乡居民医保参保管理方式
(一)参保范围。户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;在省内的中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;在省内的高校(含民办高校、科研院所)全日制本专科生、研究生;新生儿。上述人员不得重复参保和享受待遇。
(二)参保方式。全省农牧民以家庭为单位参保缴费;除青海省农村家庭的学生外，其余大中专、中小学校、中等职业学校、特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保缴费;其他居民以个人名义到居住地参保缴费;新生儿在出生后6个月内到居住地参保缴费。
(三)参保时间。城乡居民基本医疗保险参保人员按年参保缴费，每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间。当年出生的新生儿，办理参保时间为出生之日起6个月内。
二、城乡居民医保筹资标准
城乡居民基本医疗保险实行个人缴费、政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制。全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准，省、市(州)级财政补助按8:2比例承担，逐步提高个人缴费标准。城乡居民医保具体筹资标准由省政府于上年8月31日前向社会公布。
三、统一城乡居民医保政策待遇
(一)统一新生儿政策。新生儿在出生后6个月内到居住地参保缴纳当年的个人费用，即可享受当年城乡居民医疗保险待遇。
(二)统一门诊政策
1、统一普通门诊统筹制度。全省统一实行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，取消家庭(个人)账户。普通门诊统筹基金按人均40元从统筹基金中划转建立，超过40元以上普通门诊统筹基金年度人均实际支出部分，由省、市(州)、县三级财政按6:2:2的比例承担。普通门诊不设起付线，对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医且符合基本医疗保险“三个目录”范围内门(急)诊就医医疗费用的，每次按50%的比例予以报销，每人每年统筹基金累计报销额度不超过120元。在一级及以下基层定点医疗机构以外就医的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
参保城乡居民享受门诊特殊病、慢性病待遇的，普通门诊待遇可正常享受;住院期间不享受普通门诊待遇。
城乡居民原结存的家庭账户或个人账户基金可按现行政策继续使用，用完为止。
2、统一门诊特殊病慢性病制度。全省城乡居民医保门诊慢性病特殊病病种统一为25种。具体包括：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。门诊慢性病特殊病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50%，二级及以下定点医疗机构为70%。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元。同时患多种慢性病特殊病的人员，按病种最高限额标准执行。
(三)统一住院政策。全省城乡居民基本医疗保险住院起付标准、政策范围内住院医疗费用报销比例和统筹基金最高支付限额按照定点医疗机构级别确定。三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为1500元、600元、100元;政策范围内住院医疗费用报销比例分别为70%、80%、90%;统筹基金年最高支付限额为10万元。
(四)统一大中专院校(技校)学生政策。省内高校在校学生按规定参保缴费并享受相关医保待遇。省人社厅、省财政厅、省教育厅《关于大中专院校(技校)学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》(青人社厅发〔2010〕131号)中“省内在校大中专院校(技校)学生门诊医药费用补助按参保学生每人每年40元标准确定，由各统筹地区经办机构从筹集的城镇居民基本医疗保险基金中一次性预拨给所在院校(技校)医务室或院校(技校)周边的定点医疗机构，用于补助参保学生门诊医药费用”和省人社厅《关于在校大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的复函》(青人社厅函〔2010〕555号)中“在校大中专院校(技校)学生个人未缴费人员视同参加城镇居民基本医疗保险，只享受城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇，不享受门诊医疗待遇(包括特殊病慢性病)”的政策停止执行。
(五)城乡居民生育费用支付政策。城乡居民生育费用支付政策。符合计划生育政策的参保城乡居民中，农村居民生育医疗费用从重大公共卫生服务专项资金中按规定补助500元后，剩余部分按城乡居民基本医疗保险政策规定报付;城镇居民生育医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策规定报付。
(六)统一城乡居民医保医疗服务管理
1、统一医保目录。全省城乡居民基本医疗保险执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、医用耗材目录和各目录乙类项目个人自付比例。
2、统一定点医药机构管理。省级统筹前各地确定的定点医药机构，统筹后纳入全省城乡居民基本医疗保险定点医药机构范围。新申请定点的医药机构，按照《青海省基本医疗保险医药机构准入评价办法》的规定，由省社会保险服务局委托各市(州)社会保险服务局开展准入评估工作，评估结束后，省、市(州)按《办法》确定的准入比例向同级人社部门提交拟准入医药机构名单，在人社或政府门户网站进行公示，公示无异议的，社会保险服务局与其签订服务协议，应及时向省级和同级人社部门报备。
3、统一实行分级诊疗制度。参保城乡居民应严格执行分级诊疗制度。未办理分级转诊手续或未按分级诊疗政策规定就诊的，医保报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。符合转诊条件需转下级定点医疗机构进行康复住院治疗的，接收定点医疗机构取消医保报销起付标准。在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的，继续执行30%的保底补偿制度。
4、统一实施医疗控费措施。由省社会保险服务局牵头，各级社会保险服务局和商业保险经办机构共同与各级定点医疗机构协商谈判，推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革。加快医保智能审核监控系统建设，强化对医保经办、定点医疗机构服务行为和参保城乡居民就医行为的实时监控，规范医疗服务行为，严格落实控费指标，强化控费措施，有效控制医疗费用不合理增长。
(七)统一城乡居民医保基金管理。实行省级统筹后，各市(州)要将2016年6月底前城乡居民基本医疗保险累计结余基金80%上解、20%留存，统筹前形成的基金缺口由市(州)财政承担80%，其余部分从今后省级统筹基金结余中逐年消化。各市(州)人民政府和人社部门要加强城乡居民基本医疗保险费征收工作，确保应收尽收、定期上解。
2016年各市(州)城乡居民医保筹资标准不足610元的，于下年参保缴费时一并收缴，补缴部分计入当期基金收入中。
(八)统一经办服务。
参与经办城乡居民基本医疗保险服务的商业保险机构要认真履行医疗费用审核、医疗费用结算支付、外伤及票据核查、基金监督管理等职责。商业保险机构与定点医疗机构发生争议的，裁决工作由省、市(州)人社部门牵头商有关部门和专家负责协调解决。各市(州)社会保险服务局受省社会保险服务局的委托，办理本行政区域内城乡居民基本医疗保险基金征缴、监督管理、“两定”服务协议签订和管理等工作。
(九)统一信息系统。各市(州)城乡居民基本医疗保险、智能审核监控、异地就医结算等信息系统，按省人力资源社会保障厅“金保工程”的要求，建设全省统一的涵盖城乡居民基本医疗保险参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院等信息系统，实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和社会医疗救助衔接，为参保人员提供“一站式”结算服务。
四、工作要求
(一) 高度重视，加强领导。各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，把推进城乡居民基本医疗保险省级统筹工作作为当前的首要任务，切实加强组织领导，
进一步明确目标任务、职责分工和工作要求，全力以赴做好组织实施工作。
(二)加强宣传，营造氛围。各市州要正确引导舆论导向，通过广播、电视、报刊、网络等新闻媒介，采取集中宣传和日常宣传相结合的办法，全方位开展城乡居民基本医疗保险省级统筹政策宣传，充分利用社会保险服务机构窗口优势和点多面广、直接面对参保人员的优势，面对面做好宣传解释工作，为城乡居民基本医疗保险省级统筹的顺利实施营造良好的舆论氛围。
(三)强化培训，提升能力。城乡居民基本医疗保险省级统筹工作直接关系广大群众的切身利益，是一项重大民生工程，涉及面广，政策性强。各级人力资源社会保障部门要加大经办服务人员政策、业务培训力度，使每个人都熟悉掌握政策，确保各项政策执行无偏差、不走样。
(四)做好衔接，稳步推进。城乡居民基本医保省级统筹工作设定过渡期，过渡期为三个月(2016年10月-2016年12月)。目前，具备条件的市(州)按省级统筹统一政策、统一流程、统一信息等要求组织实施省级统筹工作;尚不具备条件的市(州)可暂按原政策执行，要尽快创造条件，过渡期结束后按省级统筹的要求全面实现政策、流程、信息等的统一。对推进省级统筹工作中遇到的新情况、新问题，要及时报告省人力资源社会保障厅。
青海省人力资源社会保障厅
2016年8月9日
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来源：青海省人力资源和社会保障厅
发布：2016-08-09