鸡西市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)
根据《黑龙江省人民政府办公厅转发省人社厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(黑政办发[2012]69号)精神，结合我市实际，制定本方案。
一、目标任务
按照国家和省政府要求，结合我市当前经济社会发展状况，在我市城镇基本医疗保险市、县(市)两级统筹的基础上，整合市、县(市)分级管理的医疗保险制度。从2016年1月1日起，在全市行政辖区内统一实行市级统筹，实现筹资标准、待遇标准、经办服务、信息系统的统一，基金现实行分级管理，力争2017年实行统一管理。增强城镇基本医疗保险基金的抗风险能力，提高城镇基本医疗保险保障水平。
二、统筹范围
我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份有限公司、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)及其职工;机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;个体经济组织业主及其从业人员;各类灵活就业人员;城镇居民及各类在校学生、少年儿童。
三、政策措施
(一)统一基本医疗保险筹资标准
1、城镇职工基本医疗保险。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
(1)用人单位按本单位职工上年度工资总额的6%缴纳;职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，凡有退休人员的用人单位，按本单位退休、退职人员上年度养老金总额的6%缴纳。职工本人月缴费工资基数高于我市职工月平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费;职工本人月缴费工资低于我市职工月平均工资60%的，按照我市职工月平均工资的60%缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，职工个人收入的增加，基本医疗保险费可做相应调整。
(2)用人单位发生改制、并轨、关闭、破产时，按我市上年度职工平均工资的6%一次性为退休人员缴纳10年基本医疗保险费。计算时要考虑社平工资逐年上涨因素。
(3)灵活就业参保人员达到退休年龄累计缴纳基本医疗保险费的年限男不少于25年、女不少于20年。因企业改制、并轨等原因依法解除劳动关系后实现灵活就业的人员，其在原国有企业或集体企业的法定工龄可视同缴费年限，但实际缴费年限不得低于15年。参保时至法定退休年龄不足最低缴费年限的，以我市上年度职工平均工资的6%一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。
(4)参保单位和个人在参加职工基本医疗保险的同时，应参加大病救助，每年缴费90元，年初一次性交齐，救助期为一年(市人力资源和社会保障局将根据大病医疗救助基金收支情况进行适当调整)。有条件的用人单位还可以为职工建立补充医疗保险制度，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费列支。福利费列支不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。
(5)国家机关和财政拨款的社会团体、事业单位其缴纳的基本医疗保险费由同级财政部门列入预算，并按时拨付到用人单位，再由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接划拨;其它用人单位和个人直接向医疗保险经办机构缴纳。
2、灵活就业人员医疗保险。灵活就业人员按我市上年度职工平均工资60%的8%缴纳基本医疗保险费。其中：5%建立统筹金，2%建立个人账户，1%建立退休人员个人账户储备金。
3、城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
(1)学生儿童缴费标准为家庭承担50元;属于低保对象或重度残疾的学生儿童家庭承担35元。
(2)其他城镇居民缴费标准为家庭承担150元;低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭65周岁以上老年人等特困居民家庭承担58元。
(3)根据我市经济和社会发展水平、城镇居民人均收入水平、医疗消费水平及基金运行情况，适当调整筹资标准。
(4)城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准需要调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市政府批准实行。
(二)统一医疗保险待遇支付标准
我市城镇基本医疗保险待遇支付标准，按照《鸡西市城镇职工基本医疗保险规定》(鸡西市人民政府令2005年第5号)、《鸡西市城镇职工基本医疗保险规定实施细则》(鸡劳社字[2006]71号)、《鸡西市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(鸡西市人民政府令2007年第1号)、《鸡西市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(鸡劳社字[2007]102号)、《鸡西市城镇职工基本医疗保险慢性病医疗费补助管理暂行办法》(鸡人社[2013]157号)和市人力资源和社会保障局制定的相关政策等文件规定执行。
1、城镇职工基本医疗保险待遇。
(1)住院医疗待遇：住院起付标准为每次500元。住院起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。
3000元以内(含3000元)个人负担15%;
3000元以上至10000元(含10000元)以内个人负担10%;
10000元以上至最高支付限额个人负担8%;
退休人员在上述个人承担比例基础上减半。
统筹基金年度累计最高支付限额为13万元，超过最高支付限额以上的，由大病救助金支付。
(2)个人账户：个人缴纳2%部分全部进入账户，用人单位缴费总额的30%根据年龄段按不同比例按月划入个人账户。
45岁以下在职职工个人账户金额按0.6%划入;
45岁以上在职职工个人账户金额按1.1%划入;
退休及退职人员个人账户金额按3.3%划入。
(3)城镇职工慢性病医药费补助待遇：城镇职工慢性病医药费补助病种共计12种。单病种最高支付限额为3200元/年，多病种最高支付限额累计为5000元/年。
(4)门诊治疗特殊病待遇：尿毒症患者在门诊治疗发生的符合规定范围内的透析费统筹金报销比例为90%;器官移植患者在门诊发生的抗排斥用药和血药浓度化验费用在规定范围内按85%比例报销;精神病患者在门诊发生符合规定范围内医疗费按住院标准报销;对患有白血病、肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤和临床特殊疾病治疗必需的目录外药品，经市医疗保险经办机构审批后统筹金报销比例为60%;在120急(抢)救中发生规定范围内的医疗费，统筹金报销比例为75%，不设起付线。
2、城镇居民基本医疗保险待遇。
(1)住院待遇：起付标准为三级医疗机构300元，二级医疗机构200元，一级医疗机构及社区卫生服务机构150元。在三级医疗机构就诊，规定范围内的统筹金支付55%;在三级以下医疗机构及社区卫生服务机构就诊，规定范围内的统筹金支付75%。住院医疗费用年度内累计最高支付限额为9万元。此外，学生儿童享受城镇职工基本医疗保险大病救助待遇。城镇居民基本医疗保险的尿毒症患者门诊透析治疗费用，按对应的住院规定标准结算。
(2)门诊大病待遇：门诊大病起付标准为500元，在门诊发生的规定范围内医疗费统筹金支付55%，年度累计最高支付限额为5000元。此外，在120急(抢)救中发生规定范围内的医疗费，统筹金支付70%，不设起付线。
(3)城镇居民医疗保险参保人员在定点基层医疗机构发生的一般诊疗费(10元)，医疗保险基金报销8元，个人负担2元。
(三)统一经办管理服务
建立实行全市统一的经办服务流程、业务操作标准和信息管理服务模式。市级医保经办机构负责制定全市统一规范的业务经办流程、医疗服务考核标准与管理办法，加强对县(市)、区医保经办机构的业务指导。各级医保经办机构要按照分级管理原则，具体负责并做好辖区内的参保登记、基金征缴、费用结算和定点医疗机构、协议零售药店的协议管理和日常监管等工作。加强内控制度建设，加大稽核力度，健全内部监督体系，切实管好、用好全市医保基金。市、县(市)、区人力资源社会保障行政部门对同级医保基金征缴、使用、管理各环节实行监督，确保基金安全运行和保值增值。
(四)统一信息系统
以“金保工程”为依托，建立全市统一的城镇基本医疗保险信息网络系统，各县(市)使用全市统一的城镇基本医疗保险应用软件，形成省、市、县(区)、街道(乡镇)、社区(村)五级区域网网络构架，搭建全市政策一致，待遇一致，监督、管理、服务一致信息网络服务平台，实现全市范围内医疗保险“社会保障卡”即时结算。
(五)基金现行实行分级管理
城镇基本医疗保险基金现行市、县(市)分级管理，单独核算，力争2017年实行基本医疗保险基金统一管理。
四、工作要求
(一)加强领导，加大投入。城镇基本医疗保险市级统筹，任务重、政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关系到广大职工的切身利益。各市(县)、区政府要切实承担起本地区城镇基本医疗保险管理的主体责任，加强领导，落实责任，精心组织，采取有力措施，认真抓好各项政策的衔接落实，继续扩大医保覆盖面，促进基金征缴，让更多市民享受到基本医疗保险待遇;要进一步优化财政支出结构，积极拓展筹资渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金安全运行;尽快实施“社会保障卡”;要根据市级统筹的实际需求，切实加强经办机构建设，配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制、服务场所、办公设备，建立相应的财政保障机制。
(二)通力协作，密切配合。市政府有关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险市级统筹工作。市人力资源和社会保障局要做好基本医疗保险市级统筹的牵头协调工作，加强对各县(市)、区的指导和督查，加强对基金征收和使用情况的监督管理，确保基金的安全运行;市财政局要加强对医疗保险基金运行的指导和监管，加强实行市级统筹后医疗保险基金预、决算的协调管理工作;市审计局要做好基本医疗保险基金的审计工作;市物价局要加强对职工基本医疗药品和医疗服务价格的监管。对基本医疗保险市级统筹实施过程中遇到的新情况、新问题，各部门要及时研究解决，确保此项工作顺利推进。同时，各级人社、财政部门要确保参保单位及人员连续参保和待遇正常发放，实现制度上的平稳过渡。
(三)加强管理，提升服务。各级医疗保险办机构要按照“规范化、信息化和专业化”要求，进一步加强医疗保险经办机构的能力建设，加大对经办队伍的培训工作力度，制订科学合理完善的业务经办规程，加强内控制度建设，强化对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，提高管理服务水平，改善服务方式，确保参保人员享受优质的医疗服务。
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来源：鸡西市人力资源和社会保障局
发布：2016-07-28