庆阳市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市基本医疗保险协议定点医疗机构和零售药店机构服务管理，建立基本医疗保险协议定点医药服务机构的准入和退出机制，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、甘肃省人力资源和社会保障厅《关于转发<人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(甘人社通〔2015〕424号)的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的基本医疗保险协议定点医药服务机构(以下简称定点医药服务机构)包括基本医疗保险协议定点医疗机构和基本医疗保险协议定点零售药店。按照国务院有关规定全面取消定点医疗机构和定点零售药店资格行政审批，由医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法与定点医药服务机构签订服务协议进行监督管理。建立健全事前评估和事中、事后监管的管理机制，提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

第三条市人社行政部门负责全市定点医药服务机构的政策制定工作;市医疗保险局负责全市定点医药服务机构监督管理工作;县(区)人社行政部门及所属医保经办机构负责本行政区域内定点医药服务机构监督管理工作;各级医保经办机构具体负责本行政区域内定点医药服务机构的申请受理、综合考评、公示确认、协议签订和日常管理等工作。

全市各定点医药服务机构的申请书、服务协议文本和服务管理指标考核体系均由市医保局统一制定印发。

第二章定点条件

第四条定点医药服务机构的管理坚持“公开、公平、公正”，审查和确定实行统筹规划、总量控制，合理布局、保证质量，方便参保人员就医购药的原则。

第五条定点医药服务机构应当符合下列条件：

(一)协议定点的医疗机构

1.取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》;

2.符合区域医疗机构设置规划;

3.承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备;

4.严格执行国家、甘肃省、本市关于医疗机构收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度;

5.严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;

6.严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员;

7.全员依法签订劳动合同、参加社会保险。

(二)协议定点的零售药店

1.持有《药品经营许可证》、《药品经营合格证》，并经食品药品监督管理部门年度审查合格具备药品经营许可资格;

2.遵守国家、省、市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定，严格执行国家和省上规定的药品价格政策，具有规范、完善的内部管理制度，能确保药品质量，无假冒伪劣药品销售行为，无商业欺诈行为;

3.有真实可靠的药品购销记录和完备的经营资料;

4.具有与药品经营规模相适应，且相对稳定的营业场所、仓储设施，营业面积(不含办公、仓库用房)达到60平方米以上，设置专为医保人员服务的区域和结算窗口;有明显的夜间售药标志和售药窗口，且具备24小时服务能力的优先考虑定点;

5.有适应医疗保险服务管理的设施，及时供应医疗保险用药;

6.承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备;

7.在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定;

8.全员依法签订劳动合同、参加社会保险。

第三章评估程序

第六条申请。定点医药服务机构的申请、受理和评估，原则上每年度开展一次，由医保经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请，以便于工作有序开展。依法设立的各类医药机构均可根据基本医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请签订服务协议，并按要求提供相关材料，医药机构应当如实向医保经办机构提交有关材料，并对其申请材料的真实性负责。

(一)申请定点医疗机构须提交的材料

1.《庆阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》;

2.医疗机构执业许可证正、副本;

3.医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料;

4.上年度医疗机构基本情况书面材料及电子文档;

5.已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档;

6.医疗服务场所产权或租赁合同;

7.全员依法签订劳动合同、参加社会保险的相关凭证。

(二)申请定点零售药店须提交的材料

1.《庆阳市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书》;

2.《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证;

3.法定代表人证书、身份证，药师职称证明材料;

4.药品经营品种清单及上年度业务收支情况表、服务场所产权或租赁合同相关材料;

5.市食品药品监督管理部门出具的没有因违规经营造成的经销假药、劣药问题的确认证明;

7.本药店药师名单及签名字样;

8.全员依法签订劳动合同、参加社会保险的相关凭证。

第七条受理。医疗、医药服务机构将规定的申请资料递交到所在地医保经办机构(西峰辖区内有意愿提供定点医药服务的医疗机构由市医保局受理申请、零售药店由西峰区医保中心受理申请)。各医保经办机构自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理。对申请资料不全或不符合要求的，应在5个工作日内补齐、改正，逾期不补正的视为撤回申请。

第八条评估。医保经办机构对符合申报条件的医药服务机构，组织相关人员进行评估，评估实行书面材料审核与现场实地考查相结合的方式进行。

各医保经办机构要组建基本医疗保险专家咨询委员会并建立专家库，专家库由医疗保险和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员代表组成。每次评估时，专家咨询委员会受医保经办机构委托，在专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面评估、实地评估、网络评估等方式，作为第三方对申请签约的医药服务机构履约能力进行评估。

第九条经评估符合我市基本医疗保险定点医药服务机构条件的医药服务机构，由各医保经办机构采取网络、新闻媒体、张榜公布等方式向社会进行公示，公示期内无异议的由各医保经办机构与医疗服务机构签订协议。在协议期内的医疗服务机构，发现群众反映且有证据证明不符合定点条件的，医保经办机构要立即取消其定点的资格。

第四章协议管理

第十条各级医保经办机构应与定点医药服务机构建立协商机制，根据管理服务的需要，与定点医药服务机构签署服务协议，购买合理、必要的医疗服务。

第十一条协议内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算管理、支付标准及违约责任等内容。在协议执行中，医保经办机构应严格履行规定的职责，并监督定点医药服务机构遵守协议的有关条款。同时应当明确对定点医药服务机构违反协议条款的，应当依据协议规定进行处理。

第十二条签订协议。各医保经办机构按照“按需扩容、择优确定”的原则，统筹考虑医药服务机构履约能力、医药服务资源配置，服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药服务机构平等沟通、协商谈判。根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药服务机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药服务机构签订服务协议，并报同级人社行政部门备案，同时将医药服务信息汇总表(附表1、2)报市医疗保险局备案。市医保局负责向社会公布全市定点医药机构名单，市信息中心依据市医保局公布的医药机构名单在15个工作日内协助定点医药机构完成设备安装、调试工作。定点医药机构不安装信息系统的，视为主动放弃定点资格。

协议双方原则上每年签署一次服务协议，服务协议期限为一年，当年考核并清算医疗费用(参保人员持社会保障卡在市内定点医药机构就医购药，符合基本医疗保险基金支付范围的医药费用，按隶属关系由各级医保经办机构与定点医药机构结算)。

服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药服务机构，应当在规定时限内向医保经办机构提出续签服务协议申请。定点医疗服务机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠(或合作)单位、分支或下属机构等，不能列入本部定点服务协议。

第十三条培训。各级医保经办机构对定点医药服务机构的业务负责人、相关业务人员进行基本医疗保险政策培训。

第五章监督管理

第十四条定点医药服务机构应当建立基本医疗保险内部管理制度，管理制度应严格执行因病施治的原则，在诊疗过程中严格掌握入出院标准、控制进口、贵重药品和医用材料以及大型检查的使用，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障医疗质量，减轻参保人员和医保基金负担。

第十五条医保经办机构在与定点医药服务机构结算医药费用时，须预留结算总额的5%作为质量考核保证金。

第十六条医药服务机构有下列情形之一的，医保经办机构不受理其定点医药服务机构的申请：

(一)零售药店将日化产品、日用百货、粮油副食等非药品类产品与药品混放销售;

(二)违反食品药品监管部门相关规定，一年内被查处两次及以上的;

(三)采购药品无法确定供货单位合法资质证明文件和所购入药品合法性的，或无法提供包括药品通用名称、规格、批号、单位、数量、单价及金额等信息的发票的;

(四)市人力资源和社会保障部门规定的其他情形。

第十七条定点医药服务机构有下列情形之一的，医保经办机构应当中止服务协议6个月以上并责令其整改，情节严重的终止服务协议永久不得准入：

(一)违反协议相关约定的;

(二)不符合定点医药服务机构条件的;

(三)名称、法人代表、注册地址变更的，在主管部门办理变更手续后，一个月内未持相关资料到医保经办机构办理变更手续的;

(四)以欺诈、伪造证明材料或其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇被各级人社行政部门查处责令整改两次以上仍达不到要求的;

(五)以伪造处方配售药品、代非定点单位结算等手段套取或骗取基金的;

(六)同种药品刷卡价格高于现金零售价格的;

(七)其他弄虚作假、套取医保基金情形的。

第十八条各级医保经办机构要加强对定点医药服务机构的监管力度，按季度抽查定点医疗机构的住院、门诊特殊病种、处方普通门诊及定点零售药店销售药品等资料进行稽核，对不符合规定或不合理的费用不予支付。定点医药服务机构有义务提供审核费用所需的全部资料及账目清单。

第十九条定点医疗机构医务人员为参保患者提供便利冒卡就诊，滥开大处方，伪造医学文书或协助他人代刷、空刷、套刷，且构成套取、骗取医保基金造成医保基金流失的，除追回医保基金外，并移送卫生行政部门追究相关医务人员的责任。

第二十条参保人员在就医购药时，应遵守相关法律和政策规定。参保人员有权投诉、举报医保经办机构、定点医药服务机构及其工作人员的违法违规行为。被投诉、举报的单位及其相关责任人有义务配合调查和处理。

第二十一条定点医药服务机构、参保人员违反《社会保险法》规定，以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由人社行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处以罚款，医保经办机构中止服务协议。构成犯罪的，由人社行政部门移送司法机关依法追究刑事责任，医保经办机构终止服务协议并永久不得准入。

第二十二条各级人社行政部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第二十三条各级人社行政部门要转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确医保经办机构和定点医药服务机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

第六章附则

第二十四条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条本办法自2016年1月1日起实施。之前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

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