安徽省 关于做好DRG/DIP支付方式改革与紧密型县域医共体城乡居民医保基金包干管理衔接工作的通知

皖医保秘〔2023〕91号

各市医疗保障局、卫生健康委员会、财政局：

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）等文件精神，在总结濉溪、天长、霍山等地经验做法的基础上，现就做好DRG/DIP支付方式改革与紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）城乡居民医保基金（以下简称“医保基金”）包干管理衔接工作通知如下，请各地严格执行。

一、实行医保基金“双预算”管理

（一）县域医共体按人头总额预算管理。医保基金对县域医共体实行按人头总额预付管理。各县医保、财政部门按城乡居民医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）、大病保险基金后，原则上将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。辖区内居民县域外就医发生的应由医保基金支付的费用，从按人头总额预算基金中支出。

（二）县域内住院按DRG/DIP预算管理。各统筹地区医保部门会同财政、卫生健康部门以上一年度县域内住院患者医保基金支出为基础，综合考虑当年筹资增长、重大政策调整和医疗服务数量变化等因素，合理确定县域内住院医疗服务DRG/DIP预算额度。

（三）科学制定DRG/DIP付费方案。已将各县（市、区）DRG/DIP预算和市级DRG/DIP预算合并计算的统筹地区，继续执行全市统一的DRG/DIP预算总额；未合并计算的统筹地区可以县（市、区）为单位分别确定DRG/DIP预算总额。具体DRG/DIP付费方案由市级医保部门会同财政、卫生健康部门统一制定。

二、规范医保基金拨付和结算流程

（一）基金拨付。医共体住院医保基金按照全市统一的DRG/DIP付费方案，由县级医保经办机构按“月度预拨、年终清算”的方式拨付。医共体住院以外费用基金按月或季预拨，每月或季前10 个工作日内，县级医保经办机构按医共体预算标准将该月或季医保基金拨付至各医共体“共管”账户。牵头医院在基金到账10个工作日内，按医共体内部预算标准向成员单位预拨。牵头医院向成员单位拨付后，医保经办机构再向牵头医院拨付下个月或季度预拨款。

（二）明确分工。医共体内各医疗机构医保基金结算拨付，由医共体牵头单位负责；县域内医共体之间医保基金结算，由医保经办机构牵头组织各医共体牵头单位每半年结算一次；县域外以及县域内非医共体成员单位医保基金结算和拨付，由医保经办机构负责，医共体牵头单位可派员参与。

三、建立健全医共体的激励约束机制

按照“结余留用、合理超支分担”的原则，建立健全医共体的激励约束机制。县卫生健康委会同县医保局、县财政局要制定紧密型县域医共体综合绩效考核指标体系，并进行年度考核，考核结果作为结余分配和合理超支分担的依据。医共体年度医保基金包干结余部分，原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6∶3∶1比例分配，由牵头单位考核后直接拨付到医共体内各医疗卫生机构。合理超支部分、药品和医用耗材激励等在确保基金安全的前提下，从年度不多于5%的预留基金或累计结余基金中支出，具体办法由各统筹地区结合当地实际自行制定。

四、保障措施

（一）强化组织领导。各级医保部门要加强与财政、卫生健康等相关部门合作，形成改革合力。鼓励各地结合当地改革实际，探索优化DRG/DIP支付方式改革与医共体医保基金包干管理方案，并报省级医保、卫生健康、财政等相关部门备案。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，加强对医共体的考核监督。财政部门指导医保基金预决算工作。

（二）实施综合监管。以医保基金使用为重点，各级医保、财政、卫生健康等部门加强对医共体综合监管，对医保基金不得“一包了之”，完善DRG/DIP支付方式下基金监管方式，引导医共体各成员单位合理检查、合理用药、合理治疗，减轻患者费用负担，提高医保基金使用效率。

（三）强化绩效管理。各统筹地区要建立DRG/DIP支付方式改革和医共体医保基金包干管理有效衔接的绩效考核机制，合理设定绩效目标，重点考核县域内就诊率、县域外转诊率、医保基金支出增长率、住院和门诊次均费用，参保人员个人自付比，住院人次人头比、药品耗材集采完成率，同时重点监测牵头医院和成员单位医疗服务收入占比、基层医师日均接诊人次、患者满意度等指标，并根据考核、监测指标，强化考核结果运用。

安徽省医疗保障局

安徽省卫生健康委员会

安徽省财政厅

2023年12月26日

来源：安徽省医疗保障局
发布：2024-04-09