关于印发《临夏州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知
临州办发〔2022〕99号
各县、市人民政府，州政府各部门，省属在临各单位：
《临夏州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经州政府同意，现印发给你们，请结合各自实际，认真抓好贯彻执行。
临夏回族自治州人民政府办公室
2022年12月30日
----------------------------------------
临夏州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）文件精神，结合我州实际，制定本实施细则。
第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制。将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第三条 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，坚持政策联动、坚持因地制宜，实行统筹共济，前后待遇顺畅衔接，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第二章 保障范围
第四条 本实施细则适用于临夏州职工医保参保人员（以下简称参保人员）普通门诊医疗费用保障。
第三章 个人账户
第五条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，每月100 元。原由单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户，全部计入统筹基金。
第六条 在职转退休，从次月起从系统变更参保身份信息后为其变更个人账户计入比例和办法。
第七条 改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。
第八条 个人账户主要用于支付下列费用:
(一)参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;
（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第九条 按照全省统一安排，相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十一条 参保人因死亡或其他原因终止参保的，所在用人单位应及时为其申报办理终止基本医保关系，未及时申报办理，造成个人账户多划入的部分，经办机构在办理个人账户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。
第四章 门诊共济保障待遇
第十二条 建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。调整统筹基金和个人账户结构后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
第十三条 一个自然年度内，参保人员在门诊统筹定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。门诊统筹年度支付限额仅限参保人员在当年度使用，年度不结转。
第十四条 职工医保门诊共济保障机制建立后，做好普通门诊、门诊慢特病和住院保障待遇有效衔接。继续将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊医疗费用纳入门诊慢特病保障范围，先按门诊慢特病政策支付医疗费用，超过限额或不属于慢特病支付范围的可按门诊统筹政策支付；对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的“日间手术”、“日间诊疗”等特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
参保职工在定点医疗机构住院前发生的急诊抢救费用（急诊抢救时间与住院时间需前后连续），医疗机构未将其纳入住院费用直接结算的，按职工基本医疗保险住院费用报销政策执行。单独发生的急诊、抢救费用按门诊统筹政策报销。
第十五条 职工门诊统筹层次和基金支付范围，同职工基本医疗保险保持一致，实行州级统筹。
第十六条 职工门诊统筹年度起付标准为200元，政策范围内的最高支付限额为2500元。
在职职工在一级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用支付比例为65%，二级定点医疗机构支付比例为60%，三级定点医疗机构支付比例为55%。
退休人员在一级定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用支付比例为70%，二级定点医疗机构支付比例为65%，三级定点医疗机构支付比例为60%。
第十七条 门诊医疗费用支付范围严格执行《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》管理规定。其中:甲类项目全额报销、乙类个人自负10%、丙类全额自负。
第十八条 参保人员凭本人的医保电子凭证、社保卡或居民身份证在州域内定点医药机构发生的医药费，应个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构结算;应统筹基金负担的部分，先由医药机构先行垫付，经办机构与定点医药机构按月结算。普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主，引导参保人员在基层就医首诊。
参保职工门诊统筹费用异地就医直接结算无需备案，可在就医地已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就诊。未开通异地就医直接结算的地区，参保职工可选择在常驻地、居住地或安置地的定点医疗机构就医。
（一）在开通异地就医门诊直接结算的异地定点医疗机构发生的应由参保人员个人支付的医药费，由参保人员直接与定点医疗机构按规定即时结算；应由医保基金支付的医药费，按照国家、省有关规定结算。
（二）在非直接联网的异地定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员全额垫付后，在规定时限内向参保地经办机构按规定申请报销。
第十九条 下列情形产生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
（一）不属于基本医疗保险规定的《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》范围内的费用；
（二）应从工伤保险基金中支付的；
（三）应由第三方负担的；
（四）应由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）在非定点医疗机构产生的费用（急诊、抢救除外）；
（七）其他有关规定不予支付的项目费用。
第五章 服务管理
第二十条 州级医保部门统筹管理全州职工门诊费用共济保障工作，建立完善保障机制，指导县市落实保障工作。州级医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控管理，指导督促县市定点医疗机构和经办机构做好服务工作，提高服务水平。各县市医保经办机构负责审核结算辖区内定点医药机构发生的州内及异地的门诊统筹医疗费用。
第二十一条 职工医保普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理， 加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第二十二条 门诊统筹定点医疗机构的管理。职工医保普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，规范门诊医疗服务行为，在参保人员就医过程中要因病施治、合理诊疗。
第二十三条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入基本医保门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持定点医疗机构医师开具的门诊外配处方在门诊统筹定点药店结算和配药。按照全省统一安排部署，具备相关条件后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入门诊保障范围。
第二十四条 建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。
第六章 监督管理
第二十五条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
第二十六条 建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。
第二十七条 量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保费用年终清算、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第二十八条 建立对个人账户全流程动态管理机制，规范个人账户使用管理，加强结算环节审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。
第二十九条 建立医保基金安全防控机制。
严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，严把基金运行的安全关。压实医疗机构服务主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。
第三十条 各县市相关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第三十一条 根据国家、省医保局部署以及医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。
第三十二条 本实施细则由临夏州人民政府办公室负责解释，自2023年1月1日起开始执行，原有政策中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行
附件下载：
相关文章：
- 临夏自治州 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额） [2022-12-30]
- 临夏自治州 职工医保个人账户计入办法（划入比例2%）及使用范围（配偶、父母、子女使用… [2022-12-30]
来源：临夏州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30