吉林省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一条 为鼓励社会力量参与医疗保障基金监督工作，加强对违法违规使用医疗保障基金的规范力度，维护医疗保障基金安全和参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》等法律、法规、规章及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条 自然人(以下称举报人)向医疗保障部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供线索，经查证属实应给予奖励的，适用本实施细则。

医疗保障行政部门委托相关机构受理投诉举报处理工作的，按照本实施细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条 举报奖励应坚持依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 省医疗保障局行政部门负责全省范围内违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励监督工作，以及省本级举报奖励工作的实施。各统筹区医疗保障行政部门和财政部门在本细则基础上，负责制定和完善本区域内举报奖励实施办法及奖励资金发放工作程序。

第五条 举报奖励资金由处理举报事项的医疗保障行政部门负责发放。

第六条 奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，并已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第七条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第八条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的2%给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，超过20万元的按20万元发放；最低不少于200元，按比例计算奖励金额不足200元的，按200元执行。

第九条 多人、多次举报的，奖励资金按照下列规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，按举报受理时间奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十条 奖励发放工作应在举报案件结案后15个工作日内,由医疗保障行政部门对符合奖励条件的，按举报奖励发放流程组织实施 ,并通知举报人领取奖励资金。举报人应当在收到奖励通知书之日起2个月内，持本人有效身份证明领取奖励资金；委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明原件及复印件。

举报人或受托人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，奖励资金由联名举报人内部自行分配。

第十一条 各级医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十二条 各级医疗保障部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励或存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权全额收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

对于举报奖励涉及个人缴税事宜，按国家完税规定由举报人依法缴纳。

第十三条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入奖励资金计算范围内。

第十四条 各级医疗保障部门内部工作人员应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十五条 各级医疗保障部门给予举报人发放奖励资金时，原则上要按照内部财务管理规定执行。

第十六条 奖励资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算，实行专款专用、专项核算。举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理，接受同级财政、审计等部门监督。

第十七条 各级医疗保障部门此前实施的举报奖励规定与本细则不一致的，应按照本实施细则执行。

第十八条 本实施细则由吉林省医疗保障局、吉林省财政厅负责解释，自2023年8月1日起执行，原关于印发 《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则 (试行)》 的通知（吉医保联〔2019〕7号）同时废止。

来源：吉林省医疗保障局

来源：吉林省医疗保障局
发布：2024-04-22