关于印发《本溪市门诊慢特病经办服务规程（试行）》的通知

市医疗保障服务中心、各县区医疗保障局、各相关定点医疗机构、各有关单位：

为提升全市门诊慢特病经办服务的规范化和便利化水平，根据《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）、《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》（辽医保〔2022〕79号）、《转发辽宁省医疗保障局关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（本医保发〔2022〕28号），制定《本溪市门诊慢特病经办服务规程（试行）》。现印发给你们，请结合工作实际贯彻执行。

本溪市医疗保障局

2022年12月19日

----------------------------------------

本溪市门诊慢特病经办服务规程（试行）

第一章 总则

第一条 为优化我市门诊慢特病经办服务工作，保障参保人员方便快捷地享受门诊慢特病待遇，根据《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号)、《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》（辽医保〔2022〕79号）及《转发辽宁省医疗保障局关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（本医保发〔2022〕28 号），结合我市实际，制定本规程。

第二条 本规程用于规范医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）和定点医疗机构开展门诊慢特病资格认定和就医结算相关经办服务工作。

第三条 医保经办机构应按照本规程要求，积极开展门诊慢特病认定工作，进一步完善优化门诊慢特病经办服务流程和医疗保障信息系统，做好省内异地认定互认工作。

第四条 参保人员应按规定流程申请并取得门诊慢特病资格，按规定就医购药，享受相应待遇。

第二章 认定流程

第五条 我市门诊慢特病资格认定由市医保经办机构统一组织实施，两县经办机构按规定负责相关工作。

第六条 医保经办机构确定承担门诊慢特病资格认定的定点医疗机构，实行准入制管理，统一向社会公布机构名单及认定病种（见附件2）。承担门诊慢特病资格认定的医疗机构应为二级及以上定点医疗机构，包括综合医院以及传染病、精神病等专科医院，应具备开展门诊慢特病资格认定初审所需的人员、网络、设备和体检等必要条件。

第七条 医保经办机构按照统一管理、分级负责、规模合理、科学择优的原则建立本地门诊慢特病资格认定专家库，一名临床医师可以担任多个病种的资格认定专家。资格认定专家应为副高级及以上职称临床专业医师。通过病种相关专业医师自愿报名、所属定点医疗机构推荐等方式征集门诊慢特病资格认定专家，经医保经办机构审核登记后，形成本地门诊慢特病资格认定专家库（以下简称“专家库”），并向省级医保经办机构备案。

第八条 根据参保人员资格认定所在统筹地区与参保地关系，门诊慢特病资格认定分为参保地认定和异地认定。参保人员在医保关系所在的统筹地区内进行认定，省内长期居住人员可以选择在备案的就医地进行省内异地认定。省外长期居住的参保人员，应在我市具备认定资格的定点医疗机构依据便民、利民的原则开展认定工作。

第九条 门诊慢特病资格认定所需材料包括身份证明材料、《本溪市门诊慢特病病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》，见附件1），以及申请病种认定所需的相关医疗证明材料。相关医疗证明材料主要是指住院病历复印件（加盖病案专用章），部分病种可为门诊病历及诊断证明（原件加盖有效专用章）。门诊慢特病病种认定材料参照辽医保发〔2022〕17号和辽医保〔2022〕79号文件规定执行。

第十条 门诊慢特病资格认定实行初审和复核两级认定制度。初审由承担门诊慢特病认定的医疗机构组织专家库成员承办，复核由本市医保经办机构统一组织专家库成员办理。

第十一条 门诊慢特病病种的认定分为：即时认定、现场认定和按月认定三种形式。

（一）即时认定：10种门诊特病和门诊慢病中的结核病（普通型）、术后抗栓治疗、布鲁菌氏病和慢性乙型肝炎。

（二）现场认定：糖尿病（合并症和并发症）、高血压（合并症）、慢性心力衰竭和脑卒中。

（三）按月认定：除即时认定病种和现场认定病种的其他慢特病病种。

第十二条 门诊慢特病资格认定按照申请、受理、初审、复核、申诉、归档等相关流程办理。

（一）申请。参保人员患有参保地政策范围内病种的，可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持有效身份证件，将资格认定所需材料提交给承担门诊慢特病认定的医疗机构，每个病种单独申请。

（二）受理。承担相应病种待遇资格认定的医疗机构门诊慢特病管理部门应指定专人协助参保人填报《本溪市门诊慢特病病种待遇认定申请表》个人申报部分，并按照辽医保〔2022〕79号文件规定，受理并核验参保人的身份证件、《申请表》和申请认定材料。符合要求的予以受理，不符合的及时告知相关人员补齐。

（三）初审。即时认定病种，申请认定材料受理完成后即可进行认定。现场认定病种，由市医疗保障经办机构每月根据申报病种种类和数量确定认定时间。按月认定病种，由承担相应病种待遇资格认定的医疗机构自行确定认定时间。每月25日前完成病种待遇初审认定工作，原则上每月26日后不再进行病种待遇资格认定工作。

即时认定病种和按月认定病种，由承担相应病种待遇资格认定的医疗机构，组织本医疗机构专家库成员依据本医保发〔2022〕28 号文件规定的认定标准，对参保人提供的申请材料进行初审，并在《申请表》上提出书面认定意见(至少为两名专家的一致意见)。初审通过的，经专家签字、加盖医保部门专用章后，将认定结果及相关证明材料提交医保经办机构复核，或以电子文档(扫描图片等)方式通过信息系统上传至医保经办机构进行复核。初审不通过的，及时反馈申请人，并退还申报材料。

现场认定病种，由市医疗保障经办机构组织参保人到指定医院进行相关项目现场检查，并抽调专家库成员对参保人的病种待遇资格现场进行初审认定。

（四）复核。即时认定病种初审符合认定标准后，即时进行复核（或抽检），3个工作日办结；现场认定病种和按月认定病种，每月26日后由市医疗保障经办机构组织专家进行复核（或抽检），当月办结。复核不通过的，及时反馈初审医疗机构。

（五）认定结果登记备案。登记备案使用全省统一的门诊慢特病病种目录中的病种名称及对应编码。即时认定病种符合认定标准的参保人员信息，由认定医疗机构即时进行信息系统登记备案，3个工作日办结；现场认定病种和按月认定病种符合认定标准的参保人员信息，每月月底前由认定医疗机构完成信息系统登记备案。门诊慢特病认定机构要为参保人员提供认定结果查询服务，并将《申请表》（参保人留存联）返给参保人。

（六）申诉。对于认定结果有异议的参保人员，可向医保经办机构提出申诉。受理申诉的部门应在5个工作日内给予回复，如补充相关材料的，可进行再次认定。

（七）归档。每月月底前由认定医疗机构将《申请表》和纸质要件材料扫描归档、市医疗保障经办机构进行要件材料电子版归档。

第三章 就医结算

第十三条 门诊慢特病实行定点就医购药，参保人员在符合规定的定点医药机构就医购药发生的费用，按门诊慢特病相关规定予以结算报销。市医保经办机构对承担门诊慢特病治疗服务的定点医药机构实行准入制管理，根据参保患者门诊就医需求，定期组织评估，逐步合理增加承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，并及时向社会公布。

第十四条 疫情等特殊情况支持门诊慢特病长处方结算，按限额支付的病种在多个定点医药机构就医费用合并计算，积极推进门诊慢特病处方流转。

第十五条 承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，应按照政策范围内的病种进行门诊挂号分诊，合理诊疗，协助做好医疗费用管理，主动防范参保人员转卖药品或医用耗材。

第十六条 门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备诊疗资格的医保定点医疗机构就医结算，异地就医的应优先选择具备异地直接结算条件的定点医疗机构就医并结算。我市实现门诊处方流转后，可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。

第十七条 门诊慢特病患者在定点医药机构发生的医疗费用纳入医疗保障信息结算系统进行管理，持医保电子凭证或社会保障卡等有效就医凭证直接结算门诊慢特病费用，个人账户或现金支付按规定由个人承担的部分，其他费用由经办机构与定点医药机构按协议约定审核结算。

第十八条 医保经办机构按照异地就医有关规定，为在我市省内异地长期居住备案人员办理门诊慢特病异地就医直接结算备案，接收异地参保人员门诊慢特病备案信息，并提供直接结算等服务。

第十九条 我市异地长期居住备案的门诊慢特病患者，因各种原因未能在异地直接结算的医药费用，由个人先行垫付，凭相关结算材料（患者身份证和社会保障卡的原件及复印件、代办人的身份证原件及复印件、门诊收据原件、费用明细及经办要求提供的材料）在医保经办机构按属地相关规定报销。

第四章 监督考核

第二十条 我市承担门诊慢特病待遇资格认定的定点医疗机构，应严格按照本医保发〔2022〕28 号文件规定的认定标准进行初审。受理过程中不得拒绝、推诿参保人，认定时不得绝徇私舞弊。本院和非本院就诊患者资格认定初审应一视同仁，统一按本规程规定的认定流程进行初审。

第二十一条 市医保经办机构应对定点医疗机构门诊慢特病受理、初审、登记备案和归档等工作进行全程考核，考核结果纳入医保定点医疗机构年底协议考核中。

第二十二条 门诊慢特病申请人应保证申请材料真实有效。对使用虚假材料申请门诊慢特病资格的，一经发现，取消已取得的门诊慢特病待遇资格，追回已支付的医保基金，并列入失信人员名单。

第五章 附则

第二十三条 本规程仅适用于本统筹地区参保人员和以我市为就医地的省内长期居住备案参保人员。我市既往门诊慢特病经办管理规定与本规程不一致的，按照本规程执行。本规程未尽事宜按照辽医保〔2022〕79号文件执行。

第二十四条 本规程由本溪市医疗保障局负责解释。

第二十五条 本规程自2023年1月1日起执行。试行一年后，根据运行情况和国家、省政策更新，及时调整完善政策，逐步合理扩大承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构范围，并及时向社会公布。

附件：

1.本溪市门诊慢特病病种待遇认定申请表

2.本溪市医疗保障门诊慢特病病种待遇资格认定医疗机构及认定病种

3.本溪市医疗保障门诊慢特病就诊医疗机构