玉林市 关于做好五个门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算工作的通知

各县（市、区）医保中心，市本级定点医疗机构：

根据《国家医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）《广西壮族自治区医疗保障局关于印发<2021-2022年广西门诊费用跨省直接结算推进工作实施方案>的通知》（桂医保发〔2021〕16号）精神，为进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，减轻群众垫资压力，结合我市实际，现就做好我市五种门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算工作通知如下：

一、门诊特殊慢性病跨省直接结算病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（透析）、器官移植术后抗排异治疗等五个病种。

二、我市开通跨省直接结算定点医疗机构范围

自本通知下发之日起，正式开通我市一级及以上定点医疗机构门诊特殊慢性病跨省直接结算服务。省外参保人员患上述五个病种的相关治疗费用可在我市一级及以上定点医疗机构按规定跨省直接结算。

开通跨省直接结算服务的定点医疗机构名单可通过国家医保局微信公众号、国家医保服务平台网站、“国家医保服务平台”APP等渠道查询。

三、门诊特殊慢性病跨省直接结算条件

（一）参保人已在参保地完成高血压等五个门诊特殊慢性病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案。

参保地医保经办机构需将异地就医备案人员门诊特殊慢性病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台，以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。

（二）门诊特殊慢性病就医地医疗服务定点医疗机构已开通相应门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算服务。

（三）我市参保人员门诊特殊慢性病跨省直接结算还需办理选定定点就医备案手续。

省外参保人员来我市就医按其参保地相关规定执行。

四、门诊特殊慢性病费用跨省直接结算原则

（一）门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊特殊慢性病病种代码及病种名称，根据有关规定暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

（二）定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。定点医疗机构结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别(普通门诊或门诊慢特病)。

五、其他工作要求

（一）为确保门诊特殊慢性病跨省直接结算取得实效，请各定点医疗机构积极主动开展门诊慢特病跨省直接结算，并在结算成功后，留存发票和结算单备查。请市本级定点医疗机构于2022年11月4日前将2022年10月31日前成功结算实例的发票、结算单的PDF盖章版发送到我中心待遇审核科邮箱（ylybdyk@163.com）。

（二）请各县（市、区）医保中心转发此通知到辖区内定点医疗机构，督促各定点医疗机构尽快开展门诊慢特病跨省直接结算工作。同时，各县（市、区）医保中心还要收集辖区内定点医疗机构在2022年10月31日前成功结算的发票和结算单，整理好相关台账。

（三）各县（市、区）医保中心和各定点医疗机构要做好宣传引导和政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期，确保此项工作有序开展，积极推进门诊慢特病跨省直接结算工作，切实减轻群众垫资压力。

（四）请各单位认真贯彻执行本通知，并在显眼位置张贴《玉林市门诊特殊慢性病跨省异地就医直接结算政策及流程告知书》（详见附件），保障参保人的知情权，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

玉林市医疗保障服务中心

2022年9月27日

附件：玉林市门诊特殊慢性病跨省异地就医直接结算政策及流程告知书

尊敬的参保人：

您好！门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算已在我市逐步开展运行，我市一级及以上定点医疗机构已开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（透析）、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊特殊慢性病病种相关治疗费用跨省直接结算服务。符合条件的参保人跨省就医时，门诊特殊慢性病相关治疗费用可以直接结算。为了让您的门诊特殊慢性病费用跨省直接结算顺畅，现将有关事项告知如下：

一、办理异地备案登记

（一）办理备案平台

1.现场办理。玉林市本级办理地点：玉林市香莞路40号玉林市医疗保障服务大厅一楼5-8号窗口。

各县（市、区）医保经办大厅办理。

2.网上申报。在广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）进行网上申报；或在国家医保服务平台APP、“广西医保”微信公众号、“玉林医保”微信公众号申报。

（二）备案材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社保卡；

2.《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》（现场办理时填写）；

3.按不同情形提供相应材料：

（1）属于异地安置的，提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书。

（2）属于异地长期居住的，提供居住证明（本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一）或个人承诺书。

（3）属于常驻异地工作的，提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书。

（三）备案时限、变更或终止

备案时限长期有效，参保人需要变更或终止的，可由本人或者亲属办理变更事宜。

二、门诊特殊慢性病病种待遇资格认定

（一）资格认定渠道

1.医院端办理。申报材料提交至二级及以上定点医疗机构医保科（或门慢特病办理专窗），由定点医疗机构受理，参保地医保经办机构审核、办结，定点医疗机构打印《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡》。

2. 现场办理。玉林市本级办理地点：玉林市香莞路40号玉林市医疗保障服务大厅一楼5-8号窗口。

各县（市、区）医保经办大厅办理。

3. 网上申报。在广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）进行网上申报。

（二）资格认定材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）；

2.《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》，原件1份。

3.疾病证明书、近两年病史资料（含门诊病历、出入院记录）、既往手术记录、有确诊意义的检查化验结果报告等材料原件（医院盖章）。

三、门诊特殊慢性病就医地定点医疗机构登记

1.现场办理：玉林市本级办理地点：玉林市香莞路40号玉林市医疗保障服务大厅。

各县（市、区）参保人在参保地医保经办大厅办理。

2.网上申报。在广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）进行网上申报；或在“广西医保”微信公众号、“玉林医保”微信公众号申报。

四、咨询方式

（一）电话咨询。

市本级 职工0775-2671061，城乡居民（玉东）0775-2675101；

玉州区 职工0775-2095826，城乡居民0775-2816102；

福绵区 职工0775-2227988，城乡居民0775-2213955；

容 县 职工0775-3228661，城乡居民0775-3228662；

北流市 职工0775-6351807，城乡居民0775-6223312；

陆川县 职工0775-7279130，城乡居民0775-7230288；

兴业县 职工0775-3778218，城乡居民0775-3771022；

博白县 职工0775-8222892，城乡居民0775-8333210；

（二）现场咨询。各级医保经办大厅窗口。

五、异地就医直接结算

（一）已在参保地完成门诊特殊慢性病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用医保电子凭证或二代社保卡直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通门诊特殊慢性病的定点医疗机构信息和开通的门诊特殊慢性病病种信息。

（二）已开通服务的统筹地区参保人员经异地就医和门慢定点备案，在已开通跨省门慢的定点医疗机构就医时，相关医疗费用可直接结算报销，享受相应门慢病种待遇。