关于印发《长治市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）》的通知
长医保发〔2020〕64号
各县区医疗保障局、财政局、卫体局，市医保中心：
现将《长治市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
长治市医疗保障局
长治市财政局
长治市卫生健康委员会
2020年11月24日
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长治市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为建立健全我市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障机制，根据省委、省政府《关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见》（晋发〔2020〕24号），省医保局、省财政厅、省卫健委《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（晋医保发〔2020〕19号），省医保局、省卫健委《关于完善县级医疗集团打包付费促进分级诊疗的实施意见》（晋医保发〔2020〕24号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于本市行政区域内城乡居民基本医疗保险参保人员普通门诊统筹基金的使用与管理。
第三条 城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）遵循以下基本原则：
（一）坚持保障基本，用于保障参保居民日常门诊常见病、多发病就诊发生的医药费用支出；
（二）坚持统筹共济，坚持总量控制、量入而出，保障适度和待遇公平；
（三）坚持协议管理，主要依托社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等基层医疗机构为城乡居民提供门诊统筹就诊服务和待遇支付，方便群众就医，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率；
（四）坚持市级统筹，市县两级经办。
第四条 医保部门负责门诊统筹基金筹集、管理和具体经办，对定点医疗机构实行协议化管理，进行日常检查、监督和考核。
财政、卫健（卫体）部门应当在各自职责范围内协同做好门诊统筹工作。
第二章 保障范围和待遇标准
第五条 门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。
家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。
第六条 在一个结算年度内，门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。
第七条 门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。
门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60% ，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50%。
第八条 下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；
（二）参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用；
（四）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用；
（五）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用；
（六）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用；
（七）其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
第三章 定点服务管理
第九条 门诊统筹实行定点服务管理。参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构。医疗资源相对薄弱的县区，参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构。
参保居民参保缴费时未选择的，可在首次就医时自主选择一家基层定点医疗机构作为其门诊统筹定点医疗机构。
第十条 定点高校医疗机构承担本校全部参保在校学生的门诊统筹医疗服务及管理工作。
第十一条 居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定，参保居民在下一年度参保缴费时未办理变更登记的，自动延续上一年定点医疗机构。
未成年人、丧失劳动能力的残疾人、无民事行为能力和限制民事行为能力的参保人员可由其监护人或亲属代为选择或变更门诊统筹定点医疗机构。
第十二条 各县区要按规定将基层医疗卫生机构尤其是村卫生室、社区卫生服务站全部纳入协议管理和即时结算范围，确保参保群众就地就近享受就医购药服务。
第十三条 定点医疗机构应具备满足服务需求的基本条件，备足所需药品，设立专门服务窗口，为参保居民提供优质高效的诊疗服务。不得拒绝参保居民选择本单位为门诊统筹定点；不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。
第十四条 定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，参保居民凭本人社会保障卡（或医保电子凭证）到门诊统筹定点医疗机构门诊就医。
第十五条 定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，合理诊疗、按规定收费，优先使用集中带量采购药品耗材。不得留置参保人员社会保障卡，不得串通参保居民伪造病历资料和检查资料、串换药品、虚构药品销售记录、非法套取医保基金。
第十六条 定点医疗机构在服务过程中要核验患者医保凭证，做到人卡（证）一致。要认真记录参保居民门诊就医信息，据实提供收费票据和费用明细清单，并将就医结算信息上传至医保经办机构。
第十七条 参保居民因病确需转诊的，经本人门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至参保地内上级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由本人先行垫付。自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。
未经转诊，在非本人门诊统筹定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。
第十八条 参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊（急诊）医疗费用和经本校医疗机构批准转诊的门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到校医疗机构办理报销手续。
第十九条 异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构按规定报销。
第四章 结算管理
第二十条 门诊统筹所需基金按年度从城乡居民基本医保基金中列支。年初预算，年终决算。年度结余计入城乡居民医保基金中统一使用。
门诊统筹所需基金总量控制在城乡居民基本医保基金当年筹资总额的9%。
第二十一条 参保居民门诊就医费用实行直接结算。参保居民只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹基金支付的部分，由医保经办机构定期向医疗集团（定点机构）支付。
第二十二条 门诊统筹基金纳入城乡居民基本医疗保险总额预算管理，实行按人头付费，并纳入县乡医疗集团打包付费范围。
市医保经办机构负责合理测算确定各县区居民门诊统筹人头付费标准和基金总额预算控制指标，报市医保行政部门审核同意后执行。
总额指标确定后，非因重大政策调整、突发疾病流行等不可抗力因素，原则上不予调增。
第二十三条 各县区医保经办机构在市下达门诊统筹预算总额指标内，预留异地门诊费用后，与医疗集团（定点机构）开展协商谈判明确年度总额控制指标，报同级医保行政部门审核同意后，纳入打包付费协议管理，并按规定及时拨付。
按县域人口打包付费的试点县区，由相关县区按本细则规定自行确定门诊统筹总额控制指标并付费。
第二十四条 市医保经办机构要按照本细则要求，进一步完善细化医疗集团打包付费协议和定点服务协议文本，制定相应经办规程，建立以服务质量为主的百分制考核奖惩结算机制，并指导各县区抓好落实。
各县区医保经办机构要将落实门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、药品采购供应、结余水平、结余分配、参保居民满意度等落实到服务协议中，并依据协议内容对医疗集团（定点机构）进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。考核结算工作应于次年2月底前完成。
第二十五条 经年终考核，医疗集团（医疗机构）得分在95分以上的（含95分），结余基金由医疗集团（医疗机构）全额留用。在95分以下的，结余部分占预算总额10%以内的全部由医疗集团（医疗机构）留用，10%-20%的部分医疗集团（医疗机构）留用50%，超出20%以上的部分基金不予支付。
为激励基层医疗机构不断提高服务能力，织密补牢医疗服务网底，普通门诊统筹基金及其结余原则上只能用于向集团内开展门诊统筹服务的基层医疗机构分配。对尚未纳入县乡医疗集团管理的定点基层医疗机构，相关县区根据当地门诊统筹管理服务需要，可暂与之单独开展协商谈判并付费。
第二十六条 医疗集团（医疗机构）实际使用资金超出年度总额预算控制指标10%以内的部分，医保基金和医疗集团（医疗机构）按各50%分担；10%-20%的部分医保基金分担30%；超出20%以上的部分全部由医疗集团（医疗机构）承担。
第五章 监督管理
第二十七条 医保部门要落实对门诊统筹基金的监管责任，建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善门诊统筹服务协议、医疗费用支付方式和服务质量考核评价体系，加强对门诊统筹定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议情况的监督检查，落实欺诈骗保监督举报奖励办法，确保门诊统筹基金安全有效使用。
第二十八条 卫健（卫体）部门要进一步深化县域医疗卫生一体化改革，加强基层医疗卫生机构规划建设，不断提升服务能力，并纳入医疗集团统一管理，促进县乡一体、乡村一体建设。要规范医疗集团（定点医疗机构）诊疗服务行为，督促落实药械集中采购规定，确保基层药品耗材供应，监督集团内医保基金分配。
第二十九条 财政部门要及时拨付门诊统筹基金，按规定加强对医保基金的监督管理。
第三十条 医疗集团要切实加强集团内基层医疗机构的管理监督，规范门诊服务行为，控制不合理费用增长，健全规范集团内分配制度。要认真落实药械集中阳光采购统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算的要求，及时响应基层医疗卫生机构需求，确保药品耗材供应。鼓励医疗集团与供应商开展二次议价（国家和省市组织的集中带量采购品种除外），进一步降低药品耗材价格。
定点医疗机构要加快建立完善进销存管理系统，并实现与当地医保经办机构智能监控系统联网。要按医保部门有关规定建立公示制度，定期公布门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，接受社会监督。
第三十一条 对于门诊统筹定点医疗机构或参保居民违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取门诊统筹基金的，由当地医保部门会同相关部门依法依规查处。
第六章 附则
第三十二条 2020年底前取消城乡居民基本医疗保险门诊统筹定额管理，全面开展普通门诊统筹。自2021年1月1日起，不再向参保居民门诊统筹定额管理账户分配基金，门诊统筹定额管理账户余额可用于冲抵参保居民门诊或住院医疗费用个人负担部分。
第三十三条 本细则中的“参保地”是指参保居民办理参保缴费时登记的县区；“基层医疗机构”是指统筹区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）。
第三十四条 本实施细则自2021年1月1日起施行。我市现行规定与本细则不一致的，以本细则为准。
来源：长治市医疗保障局/医保中心
发布：2020-11-24