昌吉自治州 关于印发《自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
昌州政办发〔2017〕109号
各县市人民政府，新疆准东经济技术开发区、昌吉高新技术产业开发区、昌吉国家农业科技园区管委会，州政府有关部门：
《自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
昌吉回族自治州人民政府办公室
2017年11月30日
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自治州城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，实现自治州城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）制度整合，依据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号），结合自治州实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理模式运行，同时建立城乡居民大病保险。
第三条 城乡居民医保的实施范围：
（一）具有自治州户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；
（二）在本州行政区域内的中小学、各类全日制普通高等学校（含科研院、所）、中等专业技术学校、技工学校在校学生（以下简称大中专学生）就读且未在原籍参加城乡居民医保的各类学生；
（三）非自治州户籍但取得本州居住证明且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员及其未成年子女。
第四条 建立城乡居民医保制度遵循以下原则：
（一）坚持以收定支，收支平衡，略有结余。实行州级统筹，基金统收统支；
（二）坚持权利与义务相适应，个人缴费与政府补助相结合；
（三）坚持城乡居民医保与城镇职工基本医疗保险统筹兼顾、协调发展；
（四）坚持筹资和保障水平与自治州经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，建立完善基本医疗保险筹资动态调整机制，逐步提高保障水平。
第二章 参保登记
第五条 符合参保条件的城乡居民可以通过个人、学校两种方式参加城乡居民医保，实行年缴费制，每年的9月1日至12月31日为次年的参保缴费期。城乡居民在参保缴费期内足额缴费后，次年1月1日至12月31日享受统筹年度城乡居民医保待遇。
第六条 新生儿出生后6个月内参保并缴纳了当年度基本医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。
新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起分别按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保待遇。
第七条 以个人为单位参加城乡居民医保，按以下程序办理：
（一）持户口簿、身份证（居住证）原件和复印件，到居住地所在乡镇（街道办事处）办理申报登记手续。
（二）由乡镇（街道办事处）负责对申报材料进行初审，上报所在县市社会保险经办机构进行参保材料审核。经审核确认后，办理参保手续，采取提供社会保障卡或银行卡代扣方式缴纳基本医疗保险费个人缴费部分，不具备代扣代缴条件的，可采用直接缴费的方式。
第八条 未在社区参保的学生，由各学校统一组织参保登记和收费，并将所需数据信息整理后，向所在地社会保险经办机构申报办理学生参保手续，同时及时为本校转入转出学生办理医保转移接续手续。
家长也可采取提供社会保障卡或银行卡代扣方式给学生缴纳基本医疗保险费。
第九条 城乡困难居民办理参保登记，除持户口簿、身份证（居住证）原件和复印件外，还应出示相关部门核发的困难人员证明材料。
城乡困难居民范围包括：城乡居民特困供养人员、最低生活保障对象、重症和重残儿童、单独立户的重度残疾人、丧失劳动能力的一、二级重度残疾居民、计划生育特殊家庭、农村“五保”供养对象、社会福利机构供养的“三无”人员和自治州建档立卡的精准扶贫对象等。
第三章 基金筹集
第十条 城乡居民医保基金由以下各项构成：
（一）个人缴费收入；
（二）政府补贴收入；
（三）城乡居民医保基金利息收入；
（四）转移收入；
（五）其它收入。
第十一条 城乡居民医保实行个人缴费和政府财政补贴相结合的筹资方式。政府补贴由财政分级承担，县市财政补贴应于每年6月30日前缴入州社保经办机构的城乡居民医保收入账户。2018年国家和自治区财政补贴标准从其规定，自治州城乡居民医保个人缴费和财政补助的筹资标准为：
（一）城乡居民个人年缴费标准成年人年缴费为240元，各类学生与学龄前儿童年缴费为160元；
（二）木垒县、奇台县财政年人均补贴84元，其他县市年人均财政补贴150元；
（三）符合民政、残联、卫计委、扶贫办等专项资金补助参保的城乡居民，个人缴费部分由各项救助、帮困资金全额补助参保。由各县市社会保险经办机构汇总参保人员信息，并向当地各主管部门申请参保补助资金，补助参保资金直接划入当地城乡居民医保基金收入户，并按时上解州城乡居民医保基金专户。
（四）鼓励有条件的集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保个人缴费部分给予扶持或资助。
第十二条 建立城乡居民医保筹资标准的正常增长机制。城乡居民医保个人缴费和政府补贴标准的调整，由州人力资源和社会保障局会同州财政局，根据自治州经济社会发展水平，结合自治州统筹基金收支、医疗费增长情况及财政状况研究确定，报州人民政府审定后向社会公布执行。
第四章 基本医疗保险待遇
第十三条 城乡居民医保执行自治区制定的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录，同时执行自治州城镇基本医疗保险先行自付的相关规定。
第十四条 基本医保基金支付范围：
（一）普通门诊医疗费；
（二）门诊慢性病；
（三）住院医疗费；
（四）分娩住院医疗费；
（五）大病保险费。
第十五条 门诊医疗待遇：
（一）普通门诊待遇：城乡居民在乡镇（社区、村）为其建立健康档案的定点门诊（或负责辖区内健康档案管理工作的医院及其派出门诊服务站）就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按比例支付，每次门诊起付标准为10元，其中：村级定点医疗机构单次门诊费用支付比例为80%，单次门诊处方限额为30元，单次门诊统筹支付16元；乡镇（社区）定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%，单次门诊处方限额为50元，单次门诊统筹支付24元。门诊购药间隔不少于7天，年度内统筹基金最高支付限额为每人300元。
（二）门诊慢性病待遇：城乡居民门诊慢性病病种分为两类18种，其中：一类12种，二类6种。
1．一类门诊慢性病病种为：糖尿病（1型、2型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、肾功能衰竭、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。城乡居民因一类病种在慢性病定点门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为2000元，单次购药不超过15天药量。确诊为活动性肺结核病的参保城乡居民，在指定医院门诊费用给予全额报销。
2．二类门诊慢性病病种范围为：恶性肿瘤、肾功能衰竭透析、器官移植后的抗排异治疗、精神病、白血病和血友病。恶性肿瘤、白血病门诊放化疗、精神病、血友病、器官移植后的抗排异等在慢性病定点医疗机构门诊治疗执行住院报销待遇，一个统筹年度只收取一次800元的起付标准；肾功能衰竭透析治疗，参照城镇职工医保政策实行定额结算，支付比例在城镇职工医保的标准上降低10个百分点。
第十六条 住院医疗待遇：
城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下规定执行：
（一）住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）在一个自然年度内住院起付线每次均为80元；其他一级医院在一个自然年度内住院起付线每次均为200元；二级医院在一个自然年度内住院起付线第一次为300元，两次以上的均为200元；州内三级医院在一个自然年度内首次为500元，第二次为400元，三次以上均为300元；外埠三级医院在一个自然年度内住院起付线首次为1000元，第二次为800元，三次以上均为600元。
自治州统筹区域内的医联体内向下转诊取消二次起付线、向上转诊补齐起付标准。
（二）自治州统筹区域内，住院费用在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金支付比例为：乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）统筹基金支付90%；其他一级医疗机构统筹基金支付85%；二级医疗机构统筹基金支付80%；三级医疗机构统筹基金支付60%。
（三）转往自治州统筹区域外、自治区范围内定点医疗机构就医并办理了转诊转院手续的，报销比例50%；办理了转诊转院手续到自治区以外省市定点医疗机构就医的报销比例为45%。未按规定办理转诊转院手续或不符合急诊条件自行到统筹区域外就诊的，其医疗费用在相应的报销比例上降低30个百分点。
（四）城乡居民医保的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险医疗费用最高支付限额为8万元。
（五）城乡困难或特殊参保居民住院待遇：
1．城乡困难参保居民，取消二级及以下定点医院的住院起付线，住院医疗费用在相应的报销比例上提高5个百分点；
2．领取计划生育“两证”和65岁以上的特殊参保居民，住院报销比例提高5个百分点；
3．被确诊为活动性肺结核病的城乡参保居民，在指定医院的住院医疗费用报销比例为90%；
4．城乡困难或特殊参保居民住院提高报销比例的待遇不能重复享受。城乡困难或特殊参保居民未按规定办理转诊转院手续或不符合急诊、抢救条件自行到统筹区域外就诊的，不享受降低住院起付线和提高住院报销比例的待遇，其医疗费用在相应的报销比例上降低30个百分点。
第十七条 分娩住院医疗待遇：
符合国家计划生育政策的城乡居民，在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。
第十八条 有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）国家规定不予支付的其他情形。
第五章 城乡居民大病保险
第十九条 城乡居民大病保险的保障范围，与城乡居民医保相衔接。凡参加城乡居民医保的参保人员均可享受城乡居民大病保险待遇。城乡居民大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。城乡居民大病保险实行州级统筹。
第二十条 城乡居民大病保险基金来源于当年城乡居民医保筹集的基金或历年结余基金，城乡居民个人不另外缴费。2018年城乡居民大病保险资金筹资标准为当年城乡居民医保筹资基金总额的5%，以后年份将根据自治州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，由人力资源和社会保障、财政部门提出调整意见，报州人民政府审定后执行。
第二十一条 城乡居民在一个年度内发生的二类门诊慢性病医疗费用和住院医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计自付合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予分段支付。2018年城乡居民大病保险起付标准为1.8万元（城乡困难居民大病保险起付标准降低40%），以后年度的起付标准将根据自治州城乡居民上一年度人均可支配收入情况进行动态调整。
本年度累计合规医疗费用＝住院医疗总费用＋二类门诊慢性病医疗费用-住院起付线－自费医疗费用－城乡居民基本医疗保险已报销费用
第二十二条 城乡居民大病保险分段支付标准：
城乡居民大病保险支付金额＝Σ（本年度累计合规医疗费用－城乡居民大病起付标准）×分段支付比例。
（一）个人负担的合规医疗费用超过起付标准，在5万元以下（含5万元）的部分支付比例为50%，5至10万元（含10万元）部分支付比例为60%，10万元以上部分支付比例为70%。城乡居民大病保险不设最高支付限额。城乡困难或特殊参保居民，大病保险相应提高5个报销百分点，不重复享受；
（二）办理了正常转院手续转往自治州外、自治区内统筹区域定点医院的，个人负担的合规医疗费用超过起付标准，在5万元以下（含5万元）的部分支付比例为45%，5至10万元（含10万元）部分支付比例为55%，10万元以上部分支付比例为65%；转往自治区以外定点医院的，个人负担的合规医疗费用超过起付标准，在5万元以下（含5万元）的部分支付比例为40%，5至10万元（含10万元）部分支付比例为50%，10万元以上部分支付比例为60%；
（三）未按规定办理转诊转院手续或不符合急诊条件自行到统筹区域外就诊的参保城乡居民（含城乡困难或特殊参保居民），其大病保险在相应的报销比例基础上降低30个百分点。
第二十三条 自治州城乡居民大病保险通过政府招标向商业保险机构购买保险服务的方式承办，因各种原因无法确定承办商业保险公司的先由社保经办机构按政策支付待遇。
为稳妥推进自治州城乡居民大病保险并轨运行，2018年经办城乡居民大病保险的商业保险公司由城镇居民大病中标单位按新政策继续经办至合同期满。2019年1月起，由新中标商业保公司经办自治州城乡居民大病保险业务。
第六章 就医费用结算
第二十四条 城乡居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理。城乡居民发生疾病时，应在自治州辖区内的定点医疗机构就诊，并享受相关医疗保险待遇。
第二十五条 城镇居民医保定点医疗机构与新农合定点医疗机构均作为整合后的城乡居民医保协议管理的定点医疗机构；城镇居民医保与新农合门诊慢性病定点医疗机构均作为整合后的城乡居民医保协议管理的门诊慢性病定点医疗机构。
第二十六条 城乡居民医疗保险医疗实行定点社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村卫生室（所）等基层医疗机构首诊制。对于不在服务范围的病症,参保居民可选择到二级定点医疗机构就诊。
第二十七条 城乡居民患者就医在所选择的首诊定点医疗机构就诊，因病情确需转诊转院的，实行分级转诊。由当地具有转院资格的二级定点医疗机构开具转院证明，方可转入自治州三级定点医疗机构就诊；需要转往自治区三级定点医疗机构就诊的，需自治州三级医院出具转院证明；需要转往自治区以外的外埠三级定点医疗机构就诊的，需自治区三级医院出具转院证明。
第二十八条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，严格执行分级转诊制度，不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人。需按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民，严禁不规范医疗行为。
第二十九条 城乡居民在自治州内的定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月到所在地社会保险经办机构结算。
第三十条 自治州所属社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算医疗费用时，按不超过城乡居民医保统筹基金结算定额的10%作为预留保证金。
第三十一条 自治州社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用按照“总额控制、定额管理、弹性决算”为主，按病种、人头、项目等付费为辅助的复合支付方式进行结算。
第三十二条 因本地不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗的，统筹基金予以支付。异地就学就医的学生，属地参保属地享受待遇。因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊、抢救治疗的（须有抢救病程记录可查）可就近入院，入院5日内其单位或家属应向社保经办机构申请备案，其急诊、抢救期间所发生的医疗费用，列入当次住院费用统一结算。
第七章 基金管理与监督
第三十三条 建立自治州城乡居民医保基金，对新农合和城镇居民医保基金历年透支或结余的基金，在2017年年底前，按原统筹层次进行清缴核算，不纳入合并后的城乡居民医保基金。对跨年度住院的，以入院时间进行医疗费用核算。整合后建立风险储备金制度，实行风险预警控制，基金运行出现收不抵支时，由州财政予以弥补。
第三十四条 城乡居民医保基金实行收支两条线管理，单独列账，分别核算，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十五条 城乡居民医保基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十六条 人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民医保工作。负责对城乡居民医保的管理和组织实施，制定完善城乡居民医保制度，对经办机构和协议管理的定点医药机构进行指导和监管。
第三十七条 卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程，做好计划生育特殊家庭认定和缴费补助等工作；财政部门负责做好专项补助资金的预算、拨付和城乡居民医保基金监管、基金预决算审定等工作，确保基金安全运行；审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作；民政部门、残联和扶贫办要做好医疗救助等相关群体认定和缴费补助工作；教育部门负责做好各类学校学生参保缴费的督导工作；发改、食品药品监督和公安等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民医保工作。
第三十八条 社会保险经办机构具体负责城乡居民医保的登记管理、征收管理、协议管理、就医管理、支付管理、财务管理、稽核监督、统计分析和档案管理等经办工作。
第三十九条 社会保险经办机构要加强对协议管理定点医疗机构的监督、检查和考核，保障参保人员的基本医疗权益，提高医保基金使用效率。要及时向人力资源和社会保障、财政部门上报城乡居民医保基金的收支情况，定期披露城乡居民医保基金筹集和支付信息，并报告自治州社会保险基金监督委员会，做到公开透明，接受社会监督。
第四十条 县市人民政府对本辖区内城乡居民医疗保险工作负总责。街道、乡镇及村（居）委会负责本辖区内城乡居民医疗保险的宣传动员和组织参保缴费等工作。建立州、县市人民政府综合管理城乡居民基本医疗保险工作责任制，并签订目标责任书。将城乡居民基本医疗保险政策宣传、参保扩面、费用征缴、日常监管、风险防控等纳入对县市人民政府绩效考核范围。
第八章 附则
第四十一条 建立经费保障机制，城乡居民医保工作人员经费、经办运行管理费用等，由州、县市财政按照现行规定予以保障。
第四十二条 切实加强社会保险经办机构建设，整合城乡居民医保经办管理资源，提高经办效率。所需的工作人员编制数量、办公地址、信息系统配置和设施设备，结合经办管理服务工作量和服务对象给予合理配置。
第四十三条 城乡居民医保违规行为及处理办法按照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定执行。
第四十四条 本实施办法未尽事宜按国家、自治区及我州城镇基本医疗保险有关规定执行，现行规定中与本办法规定不一致的，按本实施办法规定执行。州人力资源和社会保障行政部门要根据本办法制定城乡居民医保基金结算、基金扩面征缴考核奖励和慢性病管理等配套政策。
第四十五条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。本办法从2018年1月1日起执行。
来源：昌吉州医疗保障局/医保中心
发布：2017-11-30