漳州市关于落实2022年国家谈判药品落地工作的通知

漳医保〔2023〕40号

市医保中心，各县（区）医保局、卫健局，有关定点医药机构：

为贯彻落实《福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于加快2022年国家谈判药品落地工作的通知》（闽医保〔2023〕28号）精神，结合我市实际，现就有关事项通知如下：

一、落实“双通道”管理机制

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。综合考虑临床诊疗规范要求，确保用药安全等因素，对国家谈判药品、医药机构实施分类管理。

（一）明确“双通道”定点医药机构申请条件

1.定点医疗机构申请条件。我市定点三级公立综合医疗机构全面纳入“双通道”管理。全市范围内具备以下条件的其他实体定点医疗机构可自愿向当地医保经办机构申请纳入“双通道”管理。

（1）近三年内未因违法违规、违反协议等被医疗保障部门暂停医疗机构(含内设科室)医保协议；

（2）等级资质达到二级及以上；

（3）配备治疗相应疾病的中级及以上职称临床医师（纳入“双通道”管理的责任医师有新增或变更的，应向辖区医保经办机构备案）；

（4）配备专（兼）职“双通道”医保管理人员；

（5）落实“双通道”主体责任，保障安全合理用药；

（6）按照国家接口标准升级改造信息系统，实现电子流转处方顺畅流转。

2.定点零售药店申请条件。首批试点的“双通道”定点零售药店符合以下条件的，继续纳入“双通道”管理。全市范围内具备以下条件的其他定点零售药店可向当地医保经办机构申请纳入“双通道”管理。

（1）近三年内未因违法违规、违反协议被医疗保障部门暂停医保协议；

（2）驻店注册执业药师不少于2名；

（3）《药品经营许可证》的经营范围包含生物制品；

（4）具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力；

（5）市直两区（芗城、龙文）的定点零售药店配备“双通道”药品目录中不低于20%的品种，其他县（区）不低于15%，并与药品生产企业(进口药品可以是国内总代理)签订供应合作协议。

（6）承诺对“双通道”处方流转药品按不高于我省药械采购平台价格销售。

（二）明确“双通道”申请评估程序

1.申请程序。定点医药机构按照自愿的原则可向属地医保部门提出“双通道”定点医药机构申请，并提交申请表和承诺书。

2.评估程序。医保经办机构核查申报机构是否存在因违法违规等被暂停、解除医保协议的情形，根据申报机构类型从专家库随机抽取相应专业的医药卫生、信息技术、财务管理等专家开展现场评估工作，评估结果由属地医保部门集体研究确定，同步抄送属地卫健部门。

3.结果公示。评估合格的定点医药机构名单在市医保局官网和属地医保经办机构显要位置公示5个工作日，公示期满无异议，以文件的形式告知相应医药机构；评估不合格的，以文件的形式告知存在问题，自发文之日起3个月后，可向医保部门再次提出申请，再次申请后现场评估仍不合格者，一年内不得提出申请。

4.协议签订。各级医保经办机构自定点医药机构纳入“双通道”管理之日起20个工作日内完成补充协议签订工作。

（三）明确纳入“双通道”管理药品范围

按《福建省“双通道”管理药品目录(2022年版)》执行，如遇国家、省有关政策调整，以国家、省最新规定的目录为准。其中，参保人员住院过程中使用的药品，不纳入“双通道”处方流转。

（四）建立退出机制

“双通道”定点医药机构存在以下情形之一的，退出“双通道”管理，两年内不再纳入。

（1）未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造，违法传输、修改电子处方信息数据的;

（2）要求或诱导患者到指定药店购药，造成不良社会影响的;

（3）购销存登记与实际情况不符的;

（4）药品储备达不到协议数量导致患者无法到店购药，经调查核实年度累计达5次及以上的;

（5）“双通道”处方流转药品售价超过我省药械采购平台销售价格的；

（6）申请退出“双通道”药品管理的；

（7）其他违法违规、违反定点协议的情形。

二、强化“双通道”药品处方及用药管理

（一）规范“双通道”药品处方流转

1.明确流转模式。“双通道”处方流转药品由“双通道”医疗机构责任医师开具处方，通过医保电子处方平台流转到“双通道”零售药店，参保患者在“双通道”零售药店购药，医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者支付个人自付部分。患者需自费购买“双通道”药品的，责任医师应在处方上标识“自费”,其费用由患者个人全额支付。

2.统一流转平台。使用省级医保部门统一部署的医保电子处方流转平台。“双通道”定点医疗机构应按照国家接口标准及时升级改造信息系统，实现电子流转处方顺畅流转。

3.实行“三定”管理。“双通道”处方流转药品实行定医疗机构、定零售药店、定医保责任医师的“三定”管理。医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力选定治疗相应疾病的中级及以上职称临床医师为“双通道”处方流转药品的医保责任医师，负责按规定开具外购处方、复查评估、用药指导、随诊跟踪、后续用药评估。责任医师有新增或变更时，应及时向辖区医保部门报备。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应保障，做好进销存管理，以不高于我省药械采购平台价格销售“双通道”处方流转药品。

（二）保障安全合理用药

1.医疗机构应建立“双通道”流转处方监控制度和投诉举报受理制度，定期开展处方点评，发现不合理用药及行风建设等方面的问题及时进行处理。

2.“双通道”零售药店要严格执行《药品管理法》和监管部门相关政策规定，依法从事药品经营活动，做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。“双通道”流转处方实行医疗机构、零售药店“双重审方”机制，确保用药安全。

3.责任医师应严格按照药品法定适应症和医保限定支付范围开具电子流转处方，并加强医患沟通，落实患者知情权和选择权，不得要求或诱导患者到指定药店购药。

（三）落实待遇保障

参保人员发生的“双通道”处方流转药品费用，实行与开具方医疗机构就医相同的医保报销政策，未在平台流转的处方不执行“双通道”药品报销政策。为提高广大参保人员的医疗保障待遇水平，对于竞价药品，实际销售价格高于竞价药品国家支付标准的，按竞价药品国家支付标准纳入医保支付范围；实际销售价格不高于竞价药品国家支付标准的，按实际销售价格纳入医保支付范围。属于集中带量采购的国家谈判药品支付标准，按照集中带量采购药品支付标准规则确定。

三、严格落实主体责任

（一）定点零售药店主要责任

纳入“双通道”管理的定点零售药店要严格执行《药品管理法》和监管部门相关政策规定，依法从事药品经营活动，做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。要严格按照国家药品编码标准，及时向医保平台上传、更新“双通道”药品真实库存和价格信息，确保药店备药信息可查询、可购买，对于药品配送有清晰的记录。要落实对参保人员实名购药管理规定，做好参保人员使用医保凭证（包括但不限于社会保障卡、医保电子凭证等）购药身份核验工作，尤其对高额费用结算情形，需认真仔细辨别“人卡”、“人码”信息是否一致。

（二）医疗机构主要责任

医疗机构是国家谈判药品临床合理使用的第一责任人，各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自本通知印发之日起2个月内召开专门的药事管理会议，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等对本医疗机构用药目录进行调整和优化，及时配备国谈药品，切实提高国家谈判药品的可及性，增进人民健康福祉。医疗机构对不纳入“双通道”管理、不纳入“双通道”处方流转范围的药品，应强化采购配备或临时采购等措施，保障临床用药需要；不得以医保基金总额限制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标、已纳入“双通道”管理等为由影响临床必需国谈药品的配备，做到应配尽配，合理使用；优先将“竞价药品”同通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。同时做好“双通道”药品使用管理规定的宣传服务等工作。

（三）医保部门主要责任

医保部门要统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式、异地就医等政策的衔接，对实行DIP支付方式改革的病种，根据国谈药品实际使用情况适时合理调整该病种的分值。要强化医保基金监管，严厉打击“双通道”领域套取骗取医保资金的行为，确保基金安全。医保经办机构要加快申请评估工作，自收到定点医药机构申请之日起，60个工作日内完成相应机构纳入“双通道”管理工作。要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，规范流转环节，强化电子流转处方线上线下一体化管理，实现用药行为全过程监管。要结合定点医药机构年度考核，一并对“双通道”医药机构管理情况进行考核，按协议约定支付质量保证金。

（四）卫健部门主要责任

卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用、用药目录数量限制等影响其落地的考核指标范围。要督促“双通道”医疗机构积极采购储备各类国谈药，保障参保患者日常用药需求，并严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。对发现“双通道”医疗机构以诱导、推诿、拒绝患者开具处方用药及到指定药店等，造成不良影响的给予严肃查处。

四、执行时间

定点医药机构申请评估工作自本通知发布之日起执行，《福建省“双通道”管理药品目录(2022年版)》自2023年3月16日起执行，以往有关政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

漳州市医疗保障局

漳州市卫生健康委员会

2023年6月9日

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来源：漳州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-09

漳州市 关于落实2022年国家谈判药品落地工作的通知

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