昌吉自治州 关于印发《自治州整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》通知
昌州政办发〔2016〕43号
各县市人民政府，新疆准东经济技术开发区、昌吉国家高新技术产业开发区、昌吉国家农业科技园区管委会，州政府各有关部门：
《自治州整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》已经州人民政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
昌吉回族自治州人民政府办公室
2016年8月9日
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自治州整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案
为贯彻落实《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号），稳妥有序推进我州城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会公平正义，结合我州实际，制定本实施方案。
一、工作目标
以建立统一的城乡居民医保制度为目标，严格按照“六统一”要求，统一城乡居民医保管理体制，实现城镇居民医保与新农合制度有机融合，进一步取得制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的改革效果，有效促进全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则
（一）统筹规划，协调发展。着眼于推进深化医改和健全全民医保体系，大力推进医疗、医保、医药三医联动，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助有效衔接，并在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供重要制度保障，确保改革的整体性、系统性和协同性。
（二）上下联动，协同推进。州、县市同步开展整合工作，各有关部门按照各自职责密切协作，形成工作合力，同时调动社会力量参与基本医保经办服务。
（三）整体移交，注重衔接。把握总体原则的统一性与具体政策措施的灵活性，实现基本政策标准的有效衔接和平稳过渡。保证整合并轨期间相关机构队伍整体稳定，做到思想不散、队伍不乱、工作不断，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。
（四）分步实施，有序推进。总结借鉴先行整合地区经验和做法，制定合理的工作推进计划，先理顺管理体制、合并工作机构，后进行医保政策、经办系统的整合。通过安排制度双轨运行过渡期，保证新制度运行条件成熟到位。健全责任体系，加强基金监督管理，严肃工作纪律，确保基金安全和制度运行平稳。
三、总体工作步骤
按照循序渐进、平稳推进的原则，整合工作总体上分为启动准备、双轨过渡、平稳并轨三个阶段。
启动准备阶段。2016年，认真比较、分析、研究两项制度的政策差异，全面了解、梳理两项制度具体工作机制、经办资源和运行状况，制定出台《自治州城乡居民基本医疗保险实施办法》，完成自治州城乡居民基本医疗保险行政和经办职能的整合。
双轨过渡阶段。2017年，整合过渡期间两项制度在具体政策、管理和经办上仍维持双轨过渡运行，基金分别结算。同时，积极组织研究补充完善新制度政策及相关政策衔接措施，开展信息系统等方面的具体整合实施工作，同步做好参保登记、预算安排等新制度实施的各项准备，争取在2017年四季度按新制度标准征缴下年度医保费用。
平稳并轨阶段。2018年，按整合的制度政策，实现就医结算、经办服务、基金监督和信息系统等一体化管理和运行。加强整合后的制度运行跟踪，及时发现解决新出现的问题，跟进完善相关政策措施，持续改进管理服务，保证新制度平稳运行。
四、主要任务
按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的总体思路，重点做好理顺管理体制、整合制度政策和提高服务效能三个方面的工作。
（一）整合制度政策
1. 统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括全州现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按规定参加城乡居民医保。深入推进全民参保计划，落实好基本医保关系跨地区转续和跨制度衔接政策，完善参保方式，促进应保尽保，在有效清理的基础上避免新的重复参保。
2. 统一筹资政策。坚持个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。按照基金收支平衡和形成稳定可持续机制的要求，合理确定城乡统一的个人缴费和财政补助标准。对政策规定的各类困难居民，对其参保缴费进行补助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有标准。完善筹资动态调整机制，在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。改善筹资分担结构，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
3. 统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，引导并稳定居民对医保待遇的预期，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。完善门诊统筹政策，基金门诊支出控制在合理范围。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。合理确定最高支付限额，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例，对在县域内和基层就医给予政策性支持。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
巩固完善并实行统一的城乡居民大病保险政策。对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等在内的城乡贫困人口，实行降低门槛费、提高报销比例等倾斜性支付政策。结合我州实际，合理确定合规医疗费用范围，进一步减轻大病患者负担。
4. 统一医保目录。使用自治区统一制定的城乡居民医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施范围目录。做好三个目录的系统维护和管理，根据自治区目录的调整及时进行系统增减，确保城乡居民就医报销支付系统顺利有效运行，及时为参保城乡居民结算医疗费用。
5. 统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。按照先纳入、后统一原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构（含村卫生室），整体纳入城乡居民医保定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点协议管理政策。依据各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，细化区分医保支付管理政策、办法和费用标准。
6. 统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金整合为城乡居民医保基金，纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金内审内控和运行风险预警机制，强化基金社会监督，提高使用效率。基金合并之前，审计部门要做好城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。新农合基金透支的县市要制定医保透支还款计划、签订责任书，各县市人民政府要按原统筹层次清缴2017年底前的历年透支医保费用，不得将城镇居民医保基金和新农合基金互相调剂补缺，不能带入合并后城乡居民医保基金。
（二）理顺管理体制
1. 统一城乡居民基本医保行政管理职能。由人力资源社会保障部门统一归口管理基本医疗保险工作，会同有关部门做好基本医疗保险工作的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。
2. 实现一体化经办服务。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，将新农合纳入我州社会保险统一的经办体系，提供一体化的经办服务。以政府购买服务的方式支持具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保经办服务。
3. 做好机构人员整合相关工作。制定规范的机构人员整合交接程序，明确整合交接时点和时限，及时履行整合机构、编制和人员的具体程序，做好相关资产、档案、信息系统和数据等的交接工作。对于城乡居民医保经办机构中人员身份不同的地方，应按照现有政策法规的相关规定，妥善做好不同身份人员的统筹安排。
（三）提高服务效能
1. 完善管理机制。结合基金预算管理全面推行医保付费总额控制，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合式支付方式改革。建立健全谈判协商机制和风险分担机制。强化医保对医疗服务的监控作用，充分运用协议管理，推进医保智能审核和实时监控，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。畅通举报投诉渠道，完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。引导定点医疗机构规范服务行为，主动控制医疗服务成本和医疗费用。
2. 健全服务体系。建立健全自治州、县市统筹城乡的医疗保险服务体系，重点加强乡镇、村（社区）的社会保障基层服务平台建设。在稳定和充分发挥现有经办力量的基础上，合理配置并适当充实基层经办队伍。按照健全全民参保体系的新要求，提升医疗保险服务能力，完善管理运行机制，优化经办流程，改进服务手段，增强服务功能，提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
3. 加强信息化建设。充分利用“金保工程”的建设成果，按照“平台统一、数据集中、整合资源”的要求，将城乡居民医保信息系统纳入全区统一的社保信息化平台，实现基本医疗保险与大病保险、医疗救助等系统有效衔接，做到“一单结算、共同审核、统一支付”。信息网络连接所有定点医药机构（含村卫生室）。推动社会保障卡在城乡居民医保中的应用。通过社保异地协同平台，实现城乡居民疆内和跨省异地就医直接结算。推广“互联网+社保”益民服务，推行经办服务“综合柜员制”，构建厅网一体的完整线上线下服务体系。逐步实现“同城通办”、“疆内通办”。鼓励金融机构依托“社保-银行”互联平台，通过移动金融机具、设置小额收付代办点等方式，为城乡居民提供便捷高效的社保服务。
五、精心组织实施
（一）加强组织领导。成立自治州整合城乡居民医保工作领导小组，负责推进城乡医保整合相关工作。各县市人民政府、州直各部门要高度重视，积极配合，精心组织，确保按时完成整合工作。
（二）明确责任分工。相关部门要各司其职，密切配合，协同推进，确保整合工作平稳有序推进。人力资源社会保障部门要会同卫生、财政等部门，完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接。卫生部门配合做好相关政策衔接工作，履行过渡期间新农合工作职能，做好新农合机构、人员、基金、资产、档案、信息、数据、信息系统等移交工作，指导医疗机构做好医疗服务。编制管理部门要在管理体制和经办资源整合、管理体制调整和基层管理经办队伍建设工作中发挥职能作用。财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，并做好整合过程中的相关资金和经费保障工作。发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；审计部门要做好城镇居民医保和新农合基金的审计工作；民政部门要做好医疗救助、相关群体缴费补助等工作。教育部门要做好学生等群体参保及相关协调工作。公安部门要指导做好参保人员信息规范工作。食品药品监管部门要做好药品监督管理相关工作。保险行业协会要加强对相关商业保险机构从业资格的审查和服务质量、市场行为的监管。医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
各县市要将城乡居民医保工作纳入当地目标管理考核体系，加大财政投入，落实相应的征收、管理和支付责任，健全管理经办服务体系，做好人员和经费保障等工作。
（三）强化督导考核。健全工作推进和考核评价机制，制定工作调度和督导办法，严格落实责任制，加强督促检查和考核问责。各县市、各部门在推进整合的过程中遇重要情况和重大问题要及时上报。
（四）做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，主动征询相关利益方和专家学者的意见建议，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
来源：昌吉州医疗保障局/医保中心
发布：2016-08-09