关于印发《昌吉回族自治州城镇职工长期护理保险实施细则（试行）》的通知
各县（市）人力资源和社会保障局、民政局、财政局、卫生计生委、残联、老龄委：
为贯彻落实《昌吉回族自治州人民政府办公室〈关于印发自治州城镇职工长期护理保险实施方案〉的通知》（昌州政办发〔2017〕106号）精神，现将《昌吉回族自治州城镇职工长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
昌吉州人力资源和社会保障局
昌吉州民政局
昌吉州财政局
昌吉州卫生和计划生育委员会
昌吉州残疾人联合会昌吉州老龄工作委员会
2018年1月17日
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昌吉回族自治州城镇职工长期护理保险实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为建立多层次的社会保障体系，积极应对人口老龄化，保障失能人员基本生活权益，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《关于印发〈自治州促进康养产业发展实施意见〉的通知》（昌州党办发〔2017〕1号）、《关于印发〈自治州推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案〉的通知》（昌州政办发〔2017〕83号）和《关于印发〈自治州城镇职工长期护理保险实施方案〉的通知》（昌州政办发〔2017〕106号）精神，制定本试行办法。
第二条 城镇职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）是以长期处于失能状态的城镇职工参保人群，重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。
第三条 护理保险参保范围：自治州职工基本医疗保险的参保人员。
第四条 护理保险坚持以下原则：
（一）坚持以人为本，保障失能人员长期生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理需求。
（二）坚持保障基本，保障水平与自治州经济社会发展水平和各方承受能力相适应。
（三）坚持责任共担，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务对等。
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算，专款专用，接受审计和社会监督。
第五条 护理保险实行州级统筹，统一参保政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办模式、统一网络系统。护理保险不设个人账户。
第二章 基金筹集
第六条 护理保险基金按照责任共担原则，通过划转医保统筹基金、调整职工医保费率，以及政府补助、扩展福彩公益金收入、社会捐赠等途径进行筹集。
第七条 试点阶段护理保险筹资方法如下：
（一）以上年度城镇职工基本医疗保险参保人数为基数，按每年每人100元的标准从职工医保统筹基金结余中划转，列入护理保险基金。
（二）福彩公益金补助。财政按照上年度福彩公益金5%的标准，从福彩公益金划转到护理保险基金。2018年作为护理保险制度启动的第一年，从福彩公益金中划拨200万元，作为城镇职工护理保险制度运行资金。
（三）各筹资主体应于每年12月底前将资金缴入州护理保险经办机构的护理保险基金收入账户。
第八条 护理保险筹资标准将根据自治州经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素调整，由人力资源和社会保障部门会同财政、民政、卫生计生、残联、老龄等部门拟定护理保险基金筹资调整标准报州人民政府批准执行。
第三章 护理服务形式与内容
第九条 根据参保人医疗或护理需求，分别确定不同的服务形式：
（一）医疗机构专护，是指在定点医疗机构医疗专护病房为参保的失能人员提供长期24小时连续医疗护理服务；
（二）护理或养老机构护理，是指医养结合的护理服务机构或养老机构为入住本机构的参保失能人员提供长期24小时连续医疗或护理服务；
（三）居家巡护，是指护理服务机构派人员到参保失能人员家中提供医疗或护理服务。
（四）居家自助护理，是由参保失能人员或其代理人委托非机构人员到参保人家中提供医疗或护理服务。
第十条 护理服务机构根据参保人病情和实际需求，实施以病人为中心的医疗和护理，制定护理方案，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容包括但不限于以下项目：
（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；
（二）根据护理级别进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；
（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；
（四）采集并送检检验标本；
（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；
（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；
（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；
（八）对终末期病人进行临终关怀，通过护理和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。
第十一条 州人力资源和社会保障部门根据护理保险保障范围和服务内容，按照保障基本护理需求和基金收支平衡的原则，会同相关行政部门另行制定基本护理保险服务项目目录和服务标准（以下简称护理目录）。
第四章 支付范围与待遇标准
第十二条 因年老、疾病、非因工（公）伤残等导致人身某些功能全部丧失，长年卧床，生活无法自理，经昌吉州劳动能力鉴定机构评定后，符合条件的，入住协议管理的定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）接受医疗专护、护理院护理或居家护理的参保人，发生符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等护理费用纳入护理保险支付范围。
第十三条 属于护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由护理保险基金按比例支付：
（一）医疗专护：一级及以下医疗机构进行护理的保险基金支付80%，二级医疗构进行护理的保险基金支付60%，三级医疗机构进行护理的保险基金支付50%，全月限额标准为1200元。
（二）机构护理：在定点护理机构中或接受定点护理机构提供上门护理服务的，保险基金支付80%，月限额标准为1200元。
（三）居家自助护理：经办机构按30元/日标准按日支付给参保人个人。
（四）符合民政救助条件和计划生育特殊家庭的参保人员在医疗专护、机构护理的月限额和报销比例增加5个百分点，居家自助护理的日定额提高5%。
第十四条 正常享受职工基本医疗保险统筹支付待遇的参保人，经评定后达到重度失能条件的，自核准次月起享受护理保险待遇。基本医疗未参保、中断参保后重新参保的，自参加职工基本医疗保险后，正常享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。
第十五条 参加护理保险的职工因停保、退保或其他原因停止享受职工医疗保险统筹支付待遇的，护理保险待遇次月起停止享受。
第十六条 不享受护理保险的情形：
（一）参保人员在医保定点医院住院治疗期间的；
（二）应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的；
（三）应由第三人依法承担的；
（四）本人移居国外、境外的；
（五）基本医疗保险关系中断或转移的；
（六）在其他统筹地区已经参加基本医疗保险或护理保险的；
（七）其他不应当享受护理保险待遇的情形。
第五章 评定标准与申报程序
第十七条 失能人员评定标准按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行逐项评分，总评分低于40分，为生活不能自理、需要长期护理，即符合重度失能标准。
第十八条 参保人员需要办理医疗护理待遇手续的，由本人（代理人）或定点护理机构向护理保险承办机构提出申请并提供以下所需材料：
（一）《昌吉州护理保险失能评定申请表》（一式两份）；
（二）申请人社会保障卡或身份证原件和复印件（由代理人代办的还需要代理人的身份证原件和复印件）；
（三）一年内二级及以上医疗机构的病历及检查、检验报告等材料；
（四）其他需要提供的资料。
第十九条 失能人员的评定程序：
（一）初审。护理保险承办机构接到申请后，应当5日内对申请人提交的材料进行初审，申请人提供材料不完整的，护理保险承办机构应当一次性书面告知申请人需要补充的全部材料。
（二）评估。护理保险承办机构对初审合格的，15日内须安排不少于2名专业人员对申请人生活自理情况进行现场评估，并由专业人员在《日常生活活动能力评定量表》上签字确认评估结论。同时护理保险承办机构应对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，调查笔录等可作为失能评定的佐证材料。
（三）评定。经评估基本符合失能标准的，由护理保险承办机构将申请人提供的完整材料、评定量表及相关评估视频资料等，报州劳动能力鉴定机构进行评定，劳动能力鉴定机构在收到评估材料的30日内做出失能评定结论。
第二十条 经劳动能力鉴定机构评定符合失能标准的参保人员情况要在一定范围内公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。经公示，对失能评定结果无异议的，由护理保险承办机构及时将评定结论送达参保人员（代理人）或定点护理机构。
第二十一条 参保人或代理人对本评定结果有异议的，应于公示期内书面向劳动能力鉴定机构提出复查申请，陈述具体的复查请求、事实、理由及依据。劳动能力鉴定机构自接到复查申请之日起15日内给出复查结论。公示期间被举报不符合失能条件，并经核实情况属实的，取消享受待遇资格。
第二十二条 有下列情形的，护理保险承办机构不予受理失能评定申请：
1.中断或未参加职工医疗保险的；
2.患病治疗期未满6个月的；
3.异地居住的；
4.距上三评定结论做出之日起，未满6个月的。
第二十二条 州劳动能力鉴定机构在开展评定工作时，应按照“一人一档”的要求，做好评定情况的记录和相关视频影像、问询记四等资料的保管，并按档案管理要求归档。
第二十三条 经评定符合享受护理保险待遇条件的人员，其本人（代理人）可根据自身情况，在规定的护理保险服务方式中选择一种，享受护理保险待遇。
第二十四条 符合享受护理保险待遇条件的参保人员选择入住长期护理保险协议管理的定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）的，可凭评定结论，到定点护理机构办理入住手续并签订护理合约。
第二十六条 符合享受护理保险待遇条件的参保人员选择居家接受定点护理机构提供的上门护理服务的，凭评定结论等资料，与定点护理机构签订护理服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。
第二十七条 参保人员因病情好转或其他原因应停止护理保险待遇的，护理机构、参保人员或代理人应及时办理护理保险待遇终止手续，定点护理机构应同步停止护理保险服务的费用收取。
第二十八条 建立护理保险待遇复评机制，劳动能力鉴定机构每3年或根据情况对享受护理保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合护理保险待遇享受条件的，不再享受护理保险待遇。
第六章 定点护理机构管理
第二十九条 护理保险服务机构实行协议定点管理。定点护理机构的管理办法由州人力资源和社会保障、民政和卫生计生行政部门另行规定。
第三十条 护理保险经办机构按以下原则,通过综合考评遴选确定定点护理机构:
（一）统一规划、合理布局、总量控制、择优确定;
（二）坚持市场竞争、公开公平,建立能进能出的动态管理机制；
（三）兼顾公立与民营,鼓励专业护理服务机构发展。
第三十一条 护理保险经办机构应坚持公开、公正、公平原则，按照受理申请、材料审核、现场复核、社会公示、确认准入资格等程序，做好护理保险服务机构的准入工作，对符合规定条件并签订服务协议的，确认其定点护理机构资质。
第三十二条 定点护理机构应在营业场所设置专门、集中、独立的护理病区和护理床位，集中收住符合条件的失能人员。护理病区和护理床位的护理服务标识、标牌应统一、规范。
第三十三条 定点护理机构在办理参保人员入住手续时，应认真识别核对参保人员身份，做好入院评估、阶段评价等工作，对享受护理保险待遇的重度失能参保人员，应按规定要求提供护理服务，收费价格合理。
第七章 经办与费用结算
第三十四条 自治州护理保险采取购买社会化服务方式，由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。按照《新疆维吾尔自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》（新发改社〔2013〕3064号）有关规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构。中标商业保险机构承办合同期限一般为3年。
第三十五条 护理保险承办机构须按照人力资源社会保障部门的要求，建立符合长期护理保险特点的经办服务信息系统，实现与社会保险信息管理系统的对接，在州、县（市）经办机构设立服务窗口，为参保人员提供“一站式”即时结算服务，同时确保对定点护理机构有效监管，方便参保人员正常享受护理保险待遇。
第三十六条 护理保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，合理控制承办机构盈利率。承办机构因经办护理保险出现超过5%的基金结余，需向护理保险基金返还资金；因政策性原因造成承办机构亏损时，由护理保险基金和护理保险承办机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
第三十七条 护理保险承办机构对定点护理机构护理床位符合规定的护理费用，实行床日包干管理，按床日定额结算。定点护理机构应根据患者病情合理提供护理服务，不得将已包含在护理保险服务范围、护理保险基金支付的费用重复向参保人员个人收取。
第三十八条 选择居家养老护理的，由护理保险承办机构按天计算、按月发放，将护理保险金直接划拨到参保人社保卡（金融功能）的账户中。
第三十九条 定点护理机构对拨付的包干金额应统筹使用，并严格按照协议内容和标准提供护理服务，不得以任何理由推诿或限制参保人员合理的护理需求。
第四十条 定点护理机构应如实上传参保人员在护理期间所有费用明细，并按照参保人员在床期间实际发生的费用与参保人员结算个人自负部分，不得伪造护理项目增加参保人员负担。
第四十一条 护理服务目录中应由个人承担的费用或护理目录以外及超过支付标准的费用，均由参保人员个人支付给定点护理机构；应由护理保险基金支付的费用，由护理保险承办机构与定点护理机构按月结算。
第四十二条 护理保险承办机构应按规定做好定点护理机构护理保险服务的监督管理工作。不符合护理保险规定的，护理保险基金不予支付；符合规定的，每月结算符合规定费用的95%，其余5%预留，作为服务质量保证金，于年终由护理保险承办机构考核结算。
第八章 部门职责与违规处理
第四十三条 人力资源社会保障部门为护理保险主管部门，负责护理保险的政策制定、组织实施和统一管理工作。社会保险部门为护理保险经办机构，具体负责护理保险资金筹集、管理和支付等经办服务管理工作，并对护理保险承办机构和定点护理机构保险业务开展的真实性、有效性进行跟踪、监督。
第四十四条 财政部门要不断健全和完善多渠道筹集机制，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，并加强对基金管理和使用监督。
第四十五条 民政、卫生计生、老龄、残联等要做好护理保险与老年服务的衔接,同时卫生计生、民政部门要加强对医疗、护理机构的管理，规范医疗、护理机构的护理服务行为，不断提高护理服务质量。
第四十六条 护理保险经办机构要严格按照有关法律、法规的要求，加强对基金筹集、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。
第四十七条 鼓励定点护理机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位；鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、护理服务机构通过专项培训及资源整合培养一批专业的护理服务人员，培养具有专业水平的护理人员队伍，对符合规定的给予培训补贴和入职补助。
第四十八条 鼓励商业保险公司开发与护理保险相衔接的商业护理保险，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。
第四十九条 护理保险管理部门、经办机构、承办机构、定点护理机构及其从业人员、参保人员违反本办法及相关规定，造成护理保险基金损失的，依照《社会保险法》和有关法律法规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附则
第五十条 失能评定工作经费，参照自治州劳动能力鉴定收费标准，评定费用由申请人预缴，首次评审或复评通过的从护理保险基金中列支，复评未通过或二次申报的由个人承担。
第五十一条 本试行办法由昌吉州人力资源和社会保障局负责解释。本办法自发文之日起试行。
来源：昌吉州医疗保障局/医保中心
发布：2018-01-17