昌吉自治州 关于印发《自治州城镇职工长期护理保险实施方案》的通知

昌州政办发〔2017〕106号

各县市人民政府，新疆准东经济技术开发区、昌吉国家高新技术产业开发区、昌吉国家农业科技园区管委会，州政府各有关部门：

《自治州城镇职工长期护理保险实施方案》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

昌吉回族自治州人民政府办公室

2017年12月6日

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自治州城镇职工长期护理保险实施方案

为建立多层次的社会保障体系，积极应对人口老龄化，保障失能人员基本生活权益，切实解决自治州长期失能人员，尤其是失能老人的长期护理问题，不断增加人民群众在共建共享发展中的认同感和幸福感，促进经济社会协调发展。按照人社部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《关于印发〈自治州促进康养产业发展实施意见〉的通知》（昌州党办发〔2017〕1号）和《关于印发〈自治州推进医疗卫生与养老服务相结合的实施方案〉的通知》（昌州政办发〔2017〕83号）精神，现结合实际，制定自治州城镇职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）实施方案。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大会议精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局，推动探索建立护理保险，进一步健全更加公平、更可持续的社会保障体系，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

（二）基本原则

1．坚持以人为本，保障自治州失能人员长期生活照料和医疗护理需求。

2．坚持基本保障，保障水平与自治州经济社会发展水平和各方承受能力相适应。

3．坚持责任共担，保险制度遵循政府主导、社会参与、权利义务对等原则。>

4．坚持机制创新，建立以家庭为主体、社区为依托、机构为辅助的优质长期护理服务体系。

5．坚持统筹协调，实现各类险种间相对独立、功能衔接，协同发展。

6．坚持因地制宜，分步实施，逐步扩大保障范围和内容，分阶段实现规范机构护理、拓展居家护理以及提供生活照料。

7．按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算，专款专用，接受审计和社会监督。

8．护理保险实行州级统筹，不设个人账户。

二、覆盖范围、筹资方式与基金管理

（一）覆盖范围。参加自治州城镇职工基本医疗保险的参保人员。

（二）筹资标准及方式。城镇职工护理保险基金按照责任共担原则，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。2018年试点期间，暂由医疗保险基金按参保职工人均100元/年划转、从本级福彩公益金中筹集200万元，作为城镇职工护理保险制度运行资金，以后年份按照上年度本级福彩公益金5%划转。护理保险基金实施统一账户、统一管理、统一支付。今后基金筹资标准将根据自治州经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素确定，由人力资源和社会保障部门会同财政、民政等部门拟定护理保险基金筹资标准，报州人民政府研究审定。

三、享受护理保险待遇的条件

参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部丧失，长年卧床，生活无法自理，根据《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）标准，经鉴定机构鉴定，总评分低于40分即达到重度失能条件，可按规定在协议管理的定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）接受长期护理，居家接受定点护理机构的上门护理照料，或居家自行护理照料，由护理保险基金支付相关待遇。

职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不得享受护理保险的相关待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按规定缴纳基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。

享受护理保险待遇的参保人病情和自理情况发生变化，经复评不符合规定标准条件的，停止享受护理保险待遇。

四、支付范围、标准及办法

（一）支付范围

入住定点护理机构接受护理或居家接受护理照料的参保人，发生符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材等护理费用纳入护理保险支付范围。

参保人享受护理保险待遇期间，不重复享受城镇基本医疗保险基金支付的住院医疗待遇。

已由工伤保险、医疗保险支付的护理费用，已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，以及应由第三人依法承担的护理和康复费用，护理保险基金不再给予支付，避免待遇重复享受。

（二）支付标准

经鉴定机构评定，符合享受待遇条件的人员，属于护理保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由护理保险基金支付。入住医疗机构接受护理的，一级及以下医疗机构保险基金支付80%，二级医疗机构保险基金支付60%，三级医疗机构保险基金支付50%，全月限额标准为1200元；在定点护理机构中或接受定点护理机构提供上门护理服务的，保险基金支付80%，月限额标准为1200元；选择居家自助护理的，承办机构按30元/日标准支付给参保人员。同时向符合民政救助条件和计划生育特殊家庭的参保人员给以待遇倾斜。

（三）支付办法

参保人员凭本人社会保障卡接受定点护理机构护理服务，服务费用通过社会保障卡联网结算。护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给护理服务机构;应由护理保险基金支付的费用，由护理保险承办机构与护理服务机构按月结算。定点护理机构应根据患者病情合理提供服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

护理保险承办机构应严格审核护理服务机构发生的护理服务费用和服务质量，不符合规定的，护理保险基金不予支付；符合规定的，可预留一定比例的服务质量保证金，于年终考核结算。

五、护理服务机构的管理

（一）护理机构资格准入

经州卫计委、民政等部门批准成立并具备相应医疗资质的具备自治州医疗保险定点资格的医院、护理院、社区卫生服务中心，以及具备相应医疗资质或与定点医院、护理院、社区卫生服务中心签订合作服务协议的养老服务机构，设置符合规定的护理病区和护理床位的，均可申请为定点护理机构。

州人力资源和社会保障部门对定点护理机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，组织招标确定承办护理保险的商业保险公司，护理保险经办机构与商业保险公司签订承办协议，组织专家评估确认定点护理机构。

定点护理机构与承办护理保险公司签订服务协议，并按照协议约定提供护理保险服务。服务过程中要规范各项服务内容，为参保患者提供适宜、安宁的护理服务。

（二）护理机构退出

定点护理机构违反护理保险服务协议，造成护理保险基金损失的，由承办护理保险的保险公司根据服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停护理保险服务、解除护理保险服务协议等；情节严重的，报社会保障行政部门按社会保险法有关规定依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

六、工作要求

护理保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新，对于促进自治州经济发展与社会安定和谐具有重要意义。各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度。

（一）加强组织领导，明确职责分工

州人力资源社会保障部门作为护理保险主管部门，负责护理保险的组织实施，会同有关部门拟定护理保险基金筹资标准报州人民政府审定，制定护理保险实施办法和实施细则，明确评定复审标准、待遇支付项目、基金支付标准，以及护理服务机构准入与管理、护理服务标准与评价考核、费用结算管理、最低缴费年限与待遇享受等规定，并随经济社会发展和护理保险基金承受能力适时调整完善。

社保部门作为护理保险经办机构，应严格按规定做好资金筹集、管理和支付等经办服务与管理工作。充分发挥市场作用，通过政府购买服务方式，委托第三方经办、行政监督的管理模式，受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，委托有资质的专业机构具体承办，提高基金使用效益和工作效能。

财政部门要建立护理保险基金账户，并加强对基金筹集、管理和使用监督。民政、老龄委等部门要做好护理保险与老年服务的衔接工作。

卫生计生部门要加强对医疗机构的管理、规范医疗机构的护理服务行为，不断提高护理服务质量。

总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责配合做好护理保险的有关工作。

各部门要加强沟通协作，强化护理保险工作的指导和检查，及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向州人民政府报告。

（二）完善监督机制，确保运行规范

护理保险主管部门、护理保险经办机构，要建立符合护理保险特点的护理保险经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范护理保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）加大扶持，培育护理市场

大力发展社会化护理服务市场，对符合规定的护理型床位，政府给予政策支持，鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位，鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的护理服务人员，培养具有较高水平的护理人员队伍，对符合规定的给予培训补贴和入职补助。推进服务人员持证上岗，提高护理服务质量。从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，稳定护理人员队伍，推进长期护理保险事业发展。

来源：昌吉州医疗保障局/医保中心
发布：2017-12-06