昌吉自治州 关于印发《自治州开展城镇居民大病保险工作实施方案（试行）》的通知

昌州政办发〔2015〕59号

各县市人民政府，新疆准东经济技术开发区、昌吉国家高新技术产业开发区、昌吉国家农业科技园区管委会，自治州各委、办、局，各直属机构：

《自治州开展城镇居民大病保险工作实施方案（试行）》已经自治州第十四届人民政府第四十一次常务会议研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

昌吉回族自治州人民政府办公室

2015年10月10日

----------------------------------------

自治州开展城镇居民大病保险工作实施方案（试行）

根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和自治区人民政府《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号）精神，为进一步完善我州城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，避免城镇居民发生家庭灾难性医疗支出，造成因病返贫、因病致贫的现象，结合自治州实际，制定本实施方案。

一、工作目标和基本原则

（一）工作目标

城镇居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）基本保障的基础上，参保人员患大病发生高额医疗费用，对城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿的制度。再次补偿不低于实际支出比例的50%。

（二）基本原则

1．坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度间的衔接，形成工作合力。

2．坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3．坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、规范运作,保障资金安全，实现可持续发展。

4．坚持因地制宜，机制创新。结合自治州实际，制定开展大病保险的具体方案，不断探索创新，完善大病保险监管、支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、保障内容

（一）保障对象。凡参加自治州城镇居民医保并按时全额缴费的参保人员，均纳入大病保险保障对象。

（二）保障范围。大病保险的保障范围与城镇居民医保相衔接，城镇居民医保应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。城镇居民大病保险补偿按照自然年度运行。

三、主要任务

（一）完善筹资和支付政策

1．筹资标准。根据自治州参加居民医保人数情况，筹资标准按居民医保当年筹资总额的5%提取，今后将根据自治州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素，适时适当调整大病保险的筹资标准。

2．筹资来源。采取从城镇居民医保基金结余、提高筹资标准中统筹解决大病保险资金为主,逐步建立财政专项资金、民政救助资金等为补充的多渠道筹资机制。

3．统筹层次。自治州城镇居民大病保险实行州级统筹，做到县市筹资标准、待遇水平、招标、保险公司、资金管理五统一。

4．起付标准。自治州城镇居民大病保险起付标准为：年度内参保居民个人自付的合规医疗费用累计超过上一年度自治州城镇居民年人均可支配收入的部分，可享受城镇居民大病医疗保险补偿政策。

5．支付比例。参保城镇居民超过起付标准的个人自付住院医疗费用按比例累进补助，不设最高限额。城镇居民大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－城镇居民基本医疗保险基金大病起付限额）×支付比例。

个人自付合规医疗费用在起付标准至5万元部分按50%支付；5万元至10万元部分按55%支付；10万元至20万元部分按60%支付；20万元以上部分按65%支付。转往自治州外、自治区内统筹区域定点医院的，合规医疗费用支付比例在相应支付段内降低5%；转往自治区以外定点医院的，支付比例在相应支付段内降低10%。

6．合规医疗费用。城镇居民住院实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用。

（二）严格招投标和合同管理

1．招投标管理。城镇居民大病医疗保险采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式。根据自治州确定的筹资标准、起付标准、报销范围、支付比例、以及就医、结算管理等基本政策要求，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

2．合同管理。人力资源和社会保障部门与中标商业保险机构签订承办城镇居民大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，同时承担经营风险、自负盈亏。为保证政策的平稳、持续实施，合作期限原则不低于3年。中标商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。对自治州目前开展的城镇居民大病保险，要逐步完善机制、做好衔接。

3．准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

4．资金管理。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要切实加强管理，控制风险,降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展大病保险涉及多部门、多项制度衔接，各县市、园区要在自治州医改领导小组的领导下，建立由发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政、食品药品监督、审计等部门组成的大病保险工作协调小组，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。州、县市有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力。州医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。

（二）强化监督管理。人力资源和社会保障部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理，要定期向州医改办报告大病保险运行情况；卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；财政、人力资源和社会保障部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理；审计部门按规定进行严格审计；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，须按季度向医保经办机构报送城镇居民大病保险财务报告。各部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人权益，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开接受监督。

（三）注重宣传引导。各县市、园区、有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，正确引导舆论，使城乡居民大病保险政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病医疗保险政策实施营造良好的社会环境。

本方案于2015年10月1日起实施。

来源：昌吉州医疗保障局/医保中心
发布：2015-10-10