承德市 关于深化医疗保障制度改革的实施意见
为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号）和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）精神，现就深入推进我市医疗保障制度改革，结合实际提出如下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委九届九次、十次、十一次全会和市委十四届六次、七次、八次全会部署，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，尽力而为、量力而行，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康承德建设，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
（二）主要目标。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标。
二、完善政策措施，健全公平适度的待遇保障机制
（三）健全基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。合理设置不同级别医疗机构住院报销比例，适当提高基层医疗机构报销比例，基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90%。城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于10%和3%，二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于15%和5%。健全共济保障的门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户。
（四）严格落实国家医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，确保政令畅通。
（五）完善统一规范的医疗救助制度。建立跨部门、多层次、信息共享的救助对象及时精准识别机制，全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，完善重特大疾病医疗救助政策，根据医疗救助基金承受能力，科学确定救助范围。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，适度提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（六）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，对其中收治患者较多的医疗机构，医保可预付部分资金。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例。
（七）加快多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病（大额）保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，结合现有社会救助办法，进一步完善多层次医疗保障体系。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，强化对产品设计、销售、赔付等关键环节监管，用足用好个人所得税政策。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。落实好国家罕见病用药保障政策。
三、强化基金征管，完善稳健可持续的筹资运行机制
（八）深入实施全民参保计划。进一步摸清城镇和农村参保底数，制订全民参保计划实施方案，不断提高基本医疗保险参保率。强化市、县（市、区）党委、政府责任，增强全民依法参保意识，确保应保尽保。
（九）强化基本医疗保险基金征缴。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数核定，合理确定费率，实行动态调整。加大财政对医疗救助投入力度，发挥社会捐助等筹资渠道补充作用。
（十）做实基本医疗保险市级统筹。2020年实现城乡居民基本医疗保险市级统筹，2021年实现职工基本医疗保险市级统筹。按照中央和省统一部署，跟进实施市级以下医疗保障部门垂直管理。稳步提高医疗救助统筹层次，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。
（十一）加强医疗保障基金预算绩效管理和风险预警。科学规范编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。加强基金中长期精算和基金运行监测分析，实施基金运行全过程绩效管理，健全风险评估、预警机制。
四、提高基金使用效率，建立管用高效的医保支付机制
（十二）强化医保目录管理。严格执行国家和省医保药品、医保诊疗项目、医用耗材目录，各地不得自行制定目录或调整医保限定支付范围。
（十三）加强医保定点医药机构协议管理。修订完善医保定点医药机构协议管理办法，将技术好、服务优、价格低且区域布局合理的医药机构纳入医保定点，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。明确定点医疗机构医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材使用比例。制定定点医药机构履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制。
（十四）深入推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法。对紧密型医联体，按照医联体服务对象实行人头打包付费。综合考虑药品、医用耗材集中带量采购等因素，科学测算打包支付标准，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。加快建立多元复合的医保支付方式，有序推进按疾病诊断相关分组、按病种、按床日、按人头付费等医保支付方式改革。建立预付周转金制度，医保经办机构向未纳入医联体的二级及以上定点医疗机构和就医人员多的乡（镇）卫生院拨付周转金。
（十五）深化京津冀医疗保障协同发展。全面跟进落实京津冀医保定点互认、医疗费用异地报销、检查检验结果互认，积极推进我市医疗机构纳入京津医保定点范围。稳妥推进京津冀异地就医门诊费用直接结算试点。
五、维护基金安全，健全严密有力的基金监管机制
（十六）加强基金监管能力建设。加强医保基金监督管理，提高使用效率，改革监管体制，健全执法机制，加强人员力量，强化技术手段，确保基金安全。压实县（市、区）党委、政府属地责任和监管责任，对履职不力的，依规依纪依法严肃追责问责。将基金监管纳入防范化解重大风险内容。加强医保经办内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。强化审计监督，建立完善医保基金内部审计制度，定期对医保基金归集、使用管理情况进行审计。
（十七）创新基金监管方式。研究制定我市医疗保障基金飞行检查工作方案。加强医疗行为的过程监控。通过政府购买服务，积极引入第三方监管力量，提高监管效能。建立信息披露制度，强化社会监督，完善欺诈骗保举报奖励制度。
（十八）依法追究欺诈骗保行为责任。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。完善医保基金监管联席会议制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
六、深化“四医联动”，协同推进医药服务供给侧改革
（十九）积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。跟进落实国家、省组织的药品、医用耗材集中采购和使用工作。有序开展省组织的非一致性评价药品集中采购工作。跟进落实京津冀、“三明”采购联盟集中采购工作。对国家和省组织药品集中采购的医保目录内药品，在采购周期内按年度实行医保资金结余返还。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。
（二十）完善药品、医用耗材价格形成机制。贯彻执行省药品、医用耗材挂网政策，建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。建立药品价格供应异常变动监测预警机制，对价格涨幅或频次异常等情况，采取函询约谈、公开曝光、暂停挂网等手段，促进经营者和医疗机构规范价格管理。
（二十一）完善医疗服务价格动态调整机制。逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。认真落实我省对国家和省知名专家试行个性化、差异化医疗服务价格政策。鼓励创新，推广适宜技术，简化审批流程，对有利于降低费用、诊疗效果明显的医疗服务价格项目，开通受理审核绿色通道，做到随时受理、及时审核。统筹兼顾医保、医院、医务人员、患者各方利益，做好医疗服务价格调整与医保支付、薪酬制度等政策的相互衔接。
（二十二）增强医药服务可及性。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。大力推进紧密型医联体建设，切实提高医联体覆盖面。发展远程医疗服务，推动专家优质医疗资源下沉基层。全面推行乡村一体化管理，扎实推进家庭医生签约服务，不断提高履约质量。原则上每个行政村至少有1所村卫生室和1名村医，确保各行政村基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理全覆盖。切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，落实24小时值班应诊制度，加快农村地区失能半失能、鳏寡孤独等老年人医疗呼叫系统建设。着力深化公立医院改革，加快建立现代医院管理制度。加强公立医院大型医用设备配置管理，确保与功能定位、临床服务需求相适应，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。配合省局建立省市县乡四级短缺药品监测预警机制和省市两级应对机制。
（二十三）完善全科医生培养与使用激励机制。加大定向免费培养、在岗人员继续教育培训力度，提高基层全科医疗服务能力。推动基层医疗卫生机构全科医生工资水平与当地县级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。
（二十四）规范医疗机构和医务人员诊疗行为。落实医疗质量安全核心制度，强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，建立不合理用药公示和约谈制度，严厉查处“大处方”等违规行为。
（二十五）完善医疗机构内部考核机制。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，健全综合绩效考核制度，分类完善科学合理的考核评价体系，考核结果与财政补助、医保支付、薪酬总量等挂钩。医疗卫生机构制定和完善内部绩效考核分配办法，充分体现不同岗位差异，着力体现医务人员技术劳务价值。
七、提升经办能力，优化医疗保障公共管理服务
（二十六）优化医疗保障公共服务。推进服务窗口标准化建设。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线。加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。进一步优化异地就医直接结算服务，扩大跨省定点医疗机构覆盖范围。
（二十七）强力推进“互联网+医疗保障”建设。坚持全省统一建设，集中部署，将全市医疗保障信息系统纳入全省一体化医疗保障信息平台管理。建立健全医保数据交换管理体制，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。
（二十八）加强医疗保障服务能力建设。根据参保人数、服务量等，合理配置经办人员。构建全市统一的医疗保障经办管理服务体系，大力推进服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。推进经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，同步建立相应的监管机制，形成共建共治共享的医保治理格局。
八、加强组织领导，形成推进医疗保障制度改革合力
（二十九）加强党的领导。各级党委、政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，研究解决医疗保障改革重大问题。健全工作机制，压实工作责任，确保如期实现改革目标。
（三十）强化协同配合。建立部门协调机制，深化医保、医疗、医药、医价“四医联动”改革，市医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保医疗保障改革高质量发展。
（三十一）营造良好氛围。各地各部门要采取多种形式，加强医疗保障改革政策宣传解读，凝聚社会共识，营造良好氛围。要做好舆情研判，及时回应社会关切，合理引导预期。遇有重大情况，及时向市委、市政府请示报告。
中共承德市委
承德市人民政府
来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-18