关于印发《承德市基本医疗保险门诊特殊病抗癌药品管理办法（试行）》的通知
承医保发〔2019〕3号
各县（市、区）、自治县医疗保障局、市本级有关定点医疗机构：
现将《承德市基本医疗保险门诊特殊病抗癌药品管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
承德市医疗保障局
2019年3月21日
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承德市基本医疗保险门诊特殊病抗癌药品管理办法（试行）
为了保障基本医疗保险门诊特殊病患者在门诊使用抗癌药品需求，根据国家、省将谈判抗癌药品纳入基本医疗保险支付范围的有关规定，结合实际，制定本试行办法。
一、纳入门诊特殊病管理的抗癌药品目录范围
纳入门诊特殊病管理的抗癌药品（以下简称特药）包括：曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、依维莫司、来那度胺、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽，共31种。
二、特药门诊定点医疗机构范围
门诊使用特药实行定点医疗机构管理。特药门诊定点医疗机构应为二级甲等以上医疗保险门诊特殊病定点医疗机构，设置恶性肿瘤专科治疗科室，具备三年以上的恶性肿瘤治疗经验，配备主治医师职称以上医师至少三名。具备以上条件的门诊特殊病定点医疗机构，可向当地医保经办机构申请成为特药门诊定点医疗机构。除市本级外，原则上每个县（市）区暂定一家特药门诊定点医疗机构。建立特药门诊定点医疗机构退出机制，对因实际情况发生变化不符合定点条件的，暂停或取消定点资格。
办理异地就医手续的异地长期居住人员，可在居住地选择一家特药定点医疗机构。该医疗机构原则上应为当地医保定点三级公立医疗机构，设置有恶性肿瘤专科治疗科室，具备五年以上的恶性肿瘤治疗经验，配备主治医师职称以上医师至少五名。
三、参保人员特药门诊资格的申报管理
（一）资格申报
1、申请特药定点医疗机构。参保人员应持恶性肿瘤诊断证明（或出院记录）、社会保障卡等到医保经办机构办理恶性肿瘤门诊特殊病审批，选择一家门诊特殊病定点医疗机构。门诊特殊病定点医疗机构与特药定点医疗机构应为同一家。
2、申请特药使用资格。需要使用特药的参保人员，持《承德市基本医疗保险特药使用备案表》(附件1)及相关诊断、病历材料（具有诊断分期、分型的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断等影像报告，以及住院病历原件及复印件等），向已选择的特药定点医疗机构提出申请，定点医疗机构负责进行资格审核，对符合条件的予以特药备案。
3、变更定点医疗机构。参保人员因特殊情况需要变更定点医疗机构的，应向原特药定点医疗机构提交变更申请。定点医疗机构同意并备案后，由参保人员或家属到医保经办机构更改恶性肿瘤门诊特殊病定点，方可转入新选定的定点医疗机构诊疗。
4、异地特药门诊资格申报。参保人应持由当地医保经办机构确认的拟定点医院资质条件证明材料，《承德市基本医疗保险特药使用备案表》，以及相关诊断、病历材料（具有诊断分期、分型的诊断证明，基因检测、骨髓像病理诊断等影像报告，以及住院病历原件及复印件等），到参保地医保经办机构提出申请。医保经办机构组织定点医疗机构责任医师进行资格审核，对符合条件的予以特药备案。异地特药定点医疗机构选定后原则上一年内不得变更。
（二）资格评估和退出
1、建立特药门诊资格定期评估制度。每年5月和11月，使用特药的参保人员向定点医疗机构报送《承德市基本医疗保险特药使用评估表》(附件2），以及诊断证明、检验报告、门诊和住院病历等相关材料；定点医疗机构负责组织责任医师，根据参保人员病情变化、临床需要等情况进行复诊评估。对通过评估的，可继续使用特药；未通过评估的，停止使用特药。参保人员未按要求参加评估的，暂停享受特药待遇。
2、除定期评估外，定点医疗机构责任医师也可根据参保人员病情变化情况随时进行评估，对经评估无需使用特药的，停止使用特药。
3、办理异地特药门诊的人员，应在每年5月和11月向参保地医保经办机构提交《承德市基本医疗保险特药使用评估表》，以及诊断证明、检验报告、门诊和住院病历等相关材料，医保经办机构组织责任医师对参保人员进行复诊评估。对通过评估的，可继续使用特药；未通过评估的，停止使用特药。参保人员未按要求参加评估的，暂停享受特药待遇。
四、就医管理
（一）实行定点医疗机构管理
1、特药门诊定点医疗机构要严格按照协议管理要求，制定完善特药管理规范，明确医师职责，建立患者用药台账，做好特药使用的诊疗和评估工作。要加强对特药管理相关人员的政策业务培训，加强日常监督检查。
2、特药定点医疗机构要保证参保人员的用药需求，不得推诿病人，不得阻止参保人员申报定点。
3、定点医疗机构应参照麻醉药品管理的相关规定，建立特药采购和出入库管理制度，对相关工作人员进行责任管理。特药采购情况要及时报医保经办机构备案。
（二）实行责任医师管理
1、特药使用和评估实行责任医师负责制。特药责任医师应为具备恶性肿瘤专科治疗三年以上经验、主治医师以上职称，工作态度端正、责任心强的医师。
2、定点医疗机构负责确定本单位责任医师。责任医师负责对参保人员用药申请予以评估确认，并对使用情况进行跟踪管理。责任医师在诊疗服务中要做到合理诊疗、合理用药，严格执行医保政策和管理规定。
3、责任医师在诊疗过程中应认真核对社会保障卡及相关信息，真实记录病情，严格按照国家谈判药规定的适应症使用特药，按照《处方管理条例》开具特药，一次开药量最长不超过30天。
4、责任医师在填写《承德市基本医疗保险特药使用评估表》及日常诊疗开药时，将评估结果及每次开药情况记录到医疗保险门诊特殊病专用证上。
5、定点医疗机构负责向医保经办机构报送《承德市基本医疗保险特药责任医师备案表》（附件3）。责任医师发生变动时，应在5个工作日内向医保经办机构报备。对于未及时报备的责任医师发生的特药费用，医保基金不予支付。
（三）实行特药使用备案管理
定点医疗机构责任医师应对参保人员使用的特药名称及剂量进行备案，并负责对参保人员治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方等进行跟踪管理，确保合理用药和治疗。
参保人员每年在统筹区外住院、统筹区内住院，以及门诊使用的特药总量不得超出合理使用数量。医保部门通过完善医保信息系统，将参保人员以不同方式使用特药情况进行分类汇总，并将查询权限下放到定点医疗机构。定点医疗机构负责对参保人员特药使用情况随时进行查询，全程跟踪管理，确保特药使用数量合理可控。医保经办机构加强特药数据分析和监控，强化对定点医疗机构的督导检查。
（四）逐步建设和完善特药门诊管理信息系统
逐步将定点医疗机构相关情况、责任医师的资格与管理、特药备案管理等纳入到医保管理信息系统，实现对特药使用情况跟踪管理，确保特药合理使用。
五、特药费用结算
（一）医保基金结算标准
参保人员按规定使用特药的医疗费用，由个人先自付20%，再按基本医疗保险门诊特殊病的报销政策进行报销。
（二）医保基金不予支付的费用范围
医保基金对下列情况不予支付：本办法实施前发生的特药费用；未在本人选定的定点医疗机构就诊发生的特药费用；非责任医师处方发生的特药费用；未按国家谈判药规定适应症使用的特药费用。
（三）医保基金结算办法
参保人员持社会保障卡在市本级定点医疗机构按规定使用门诊特药，实行定点直接结算。定点医疗机构门诊特药费用不纳入医保付费总额控制。
异地长期居住人员按规定在当地定点医疗机构使用的特药，由其全额垫付，每半年持医疗费用收据（发票）、医师签字的处方、诊断证明（或出院记录）、《承德市基本医疗保险特药使用备案表》的原件，以及社会保障卡复印件，到医保经办机构进行手工报销。原则上当年医疗费用最迟报送时间为次年的一月。
六、加强特药使用管理
各县（市）区医疗保障部门要采取有效措施加强特药定点医疗机构管理，切实维护参保人权益,保障医保基金支出安全。定点医疗机构要严格执行各项医保政策，保证抗癌药品供应，确保责任医师资格符合要求，保证特药安全合理使用。对于违规行为要严格按照医疗服务协议约定进行处理，情节严重的暂停或解除协议；造成医保基金损失的，追回基金损失。对于违反特药使用规定的责任医师，可视情节取消责任医师资格，直至取消医保医师资格。对于违规行为涉及行政处罚的，依法依规进行行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
七、本办法由承德市医疗保障局负责解释，从2019年4月1日起试行，试行期为一年。
附件：
1.附件1：承德市基本医疗保险特药使用备案表.xlsx
2.附件2：承德市基本医疗保险特药使用评估表.xls
3.附件3：承德市基本医疗保险特药责任医师备案表.xls
附件下载：
来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2019-03-21