承德市城乡居民基本医疗保险一般诊疗费管理办法

第一条 为全面推进实施基本药物制度和药品零差率销售，减轻城乡居民在基层定点医疗机构门诊就诊的负担，加强一般诊疗费管理，根据《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》精神，结合我市实际，特制订本办法。

第二条 本办法所称一般诊疗费，是指实施基本药物制度、实行药品零差率销售的基层医疗机构，将现有的门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本，合并统称为一般诊疗费，不再单设药事服务费。

第三条 本办法适用于实行城乡居民门诊统筹、基本药物制度和药品零差率销售的定点乡镇卫生院、村卫生室和城镇社区卫生服务中心，在为城乡居民门诊就医提供诊疗收取的一般服务性收费。

不符合上述条件的医疗卫生机构不适用本办法。

城乡居民门诊统筹定点医疗机构未实行基本药物零差率销售的，不适用本办法。

第四条 一般诊疗费实行分级管理。人力资源和社会保障部门基金监督机构负责对本辖区基层定点医疗卫生机构执行一般诊疗费情况的监督、检查工作，医疗保险经办机构负责基层定点医疗机构一般诊疗费的规范、指导、资金核拨等日常管理工作，乡（镇）、街道办事处劳动保障事务站负责本辖区内乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心一般诊疗费的申报、审核及拨付等工作。

第五条 一般诊疗费的筹集和管理。按照“总额控制、预算管理”的要求，结合城乡居民参保缴费情况和城乡居民门诊就诊总量情况测算确定筹集标准和使用总量。

第六条 执行一般诊疗费的乡、村、社区定点医疗机构执行统一的标准，不按具体门诊项目分项，在统筹区范围内统筹使用。当年应支付总额在筹集总额内的，年终结余仍划回城乡居民基本医疗保险基金；如年度应支付总额与筹集总额出现较大差距，统筹地区可在下年度对筹集标准进行适当调整，但筹集总额最高不得超过全年基本医疗保险基金筹集总额的5%。

第七条 城乡居民在实行一般诊疗费的定点医疗机构看病就医时，医疗机构应免收一般诊疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金予以支付；收取一般诊疗费的，医疗保险基金不再支付一般诊疗费。

第八条 一般诊疗费支付标准：

（一）一般诊疗费支付标准为每门诊人次8元。

（二）因同一种疾病连续就诊及连续肌肉注射（和/或静脉输液）的患者，每3天及以上为一个疗程，一个疗程按1个门诊人次计算。门诊人次是指定点医疗机构经挂号、诊断、处置后的门诊接诊人次。

（三）一次门诊多次治疗的按1个门诊人次计算。

（四）单人单次就诊、一天内在同一医疗机构重复就诊的，按1个门诊人次计算；专科、会诊时不再另行收费。

（五）未经诊治、自购药品的，或台账不全、缺失的，不记录门诊人次。

定点医疗机构对已经合并到一般诊疗费的原收费项目，不得另行收费，其他医疗服务仍按现行项目和标准收费。

第九条 一般诊疗费支付方式：按照“总额控制、按月审核、据实结算、按季拨付、年终清算”的方式支付，统筹地医疗保险经办机构根据城乡居民在定点医疗机构门诊持社会保障卡就诊的信息数据，经与定点医疗机构上报的一般诊疗费台账核对后，报请同级财政部门拨付。

第十条 一般诊疗费申报程序

（一）申报。每月定点医疗机构将当月本医疗机构门诊就诊的台账和相关资料汇总后报乡（镇）、街道办事处劳动保障事务站审核；

（二）初审。乡（镇）、街道办事处劳动保障事务站将本月本区域定点医疗机构申报的资料进行初审、汇总，审核后填写申请支付表、明细表及汇总表，上报县（区）医疗保险经办机构审核；

（三）复审。县（区）医疗保险经办机构复审核实后，按季度汇总报本级财政部门申请拨付；

（四）拨付。财政部门复核无误后，于下季度第1个月15日前将核定的一般诊疗费拨付到乡（镇）、街道办事处，再由各乡（镇）、街道办事处及时发放到定点医疗机构。

第十一条 村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心要与城乡居民基本医疗保险管理信息系统实时连接，保障信息传送畅通。

第十二条 定点医疗机构要建立一般诊疗费台账，将城乡居民基本信息、联系方式、患病、诊治、购药等情况记录台账，并录入信息系统，要严格做到“四有”，即进药有手续、门诊有登记、开药有处方、补偿有签字。

第十三条 监管责任。定点医疗机构要提高自律意识，在执行一般诊疗费政策中，对城乡居民看病就医做到合理施治、合理用药、合理收费，并接受各级相关部门的检查和社会监督；劳动保障事务站要加强对定点医疗机构的日常监管，详细审查一般诊疗费申报资料，及时报请支付；医疗保险经办机构要加强信息数据监控，认真核对台账与系统信息，并对部分信息进行抽查检验，做到准确无误；人力资源和社会保障部门基金审计和监察机构要做好审计监督等工作；财政部门根据医疗保险经办机构报送的申请，经核实后，按时拨付。

第十四条 严肃查处违规、违纪、违法行为，对于变相收费、分解人次、弄虚作假，对当事人和医疗机构负责人按相关规定严肃处理。 有下列情形之一者，相应患者所发生的一般诊疗费，城乡居民基本医疗保险基金不予支付，由定点医疗机构自行承担，经办机构暂停其定点医疗机构医疗保险服务，同时移交相关机构和部门依法予以处罚。

（一）未参保城乡居民的门诊一般诊疗费。

（二）一般诊疗费台账达不到“四有”标准的。

（三）不按规定渠道采购药品、不执行药品零售率销售制度。

（四）不按规定录入处方上药品明细项目。

（五）除急诊外，普通病患者在同一医疗机构同一科室就诊三日内再次发生或收取一般诊疗费；特殊病患者转科或邀请其他科会诊一天内发生或收取二次以上（含二次）一般诊疗费。

（六）执行一般诊疗费后，仍然收取挂号费、诊查费、注射费（含肌肉注射费、静脉注射费）。

（七）擅自提高一般诊疗费收费标准者。

（八）采取伪造门诊处方、收据等手段骗、套取一般诊疗费者。

（九）其它违反城乡居民基本医疗保险有关规定的。

第十五条 本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条 本办法自2017年1月1日起实施。

来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2017-01-02