承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

为进一步完善我市医疗保障制度体系，实现城乡居民基本医疗保险统筹协调、健康可持续发展，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）和河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发[2016]20号）精神，结合我市实际，就进一步建立完善我市城乡居民基本医疗保险制度提出如下实施意见。

一、目标要求和基本原则

（一）目标要求：认真落实中央和省委、市委全面深化改革的决策部署，按照全面深化医药卫生体制改革的要求，建立统筹城乡发展的“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险制度。2016年9月1日起，按照统一后的城乡居民基本医疗保险制度组织城乡居民参保缴费，2017年1月1日起，按统一后的制度标准落实医保待遇。

（二）基本原则：坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；坚持保障适度、收支平衡的原则；坚持权利义务相对等的原则；坚持个人缴费、政府补助相结合的原则；坚持筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应的原则；坚持重点保障住院医疗和重大疾病医疗需求，兼顾门诊医疗费用的原则。

二、主要内容

（三）覆盖范围。具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，应参加城乡居民基本医疗保险。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险；有困难的，可申请参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

外地户籍、长期在承德居住的居民也可以参加承德市城乡居民基本医疗保险。

（四）统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，市本级（含双桥区、双滦区、高新区、营子区）城乡居民基本医疗保险基金实行统收统支管理模式，其他县暂实行调剂金制度，待条件成熟后，再过渡到基金统收统支管理模式。

（五）参保登记。城乡居民以家庭为单位参保，并按照规定履行缴费义务，按时一次性足额缴纳医疗保险费；在校（幼儿园）学生（儿童）以学校（幼儿园）为单位参保缴费。

城乡居民年度参保缴费时间为每年9月1日—12月31日，次年1月1日—12月31日为医疗保险待遇支付期。首次参保的在校（幼儿园）学生（儿童）的医疗保险待遇支付期为当年9月1日—次年12月31日。

（六）筹资标准。根据全市经济社会发展水平，综合城乡居民家庭和财政的负担能力，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资水平。2017年全市城乡居民基本医疗保险筹资标准为600元，其中：个人缴费180元，各级财政补助420元。

城乡居民参保的财政补助由中央、省、市和县（区）共同承担；省属学校学生参保的财政补助由中央、省共同承担；市属学校学生参保的财政补助由中央、省和市共同承担；省财政直管县参保的财政补助由中央、省、县共同承担；非财政直管县（区）参保的财政补助，由中央、省、市和县（区）共同承担；市与县（区）的财政负担比例按现行政策执行。

建立完善城乡居民基本医疗保险个人缴费与财政补助标准调整机制，根据经济社会发展水平，合理确定财政补助与个人缴费分担比例，适当提高个人缴费在筹资中的比重。鼓励有条件的用人单位、村（居）集体或其他社会经济组织对职工直系亲属或居民个人缴费给予扶持或资助。

对特困供养人员（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人及未满16周岁的未成年人）、残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人及部分参战参试退役人员等优抚对象（不含年满60周岁烈士子女和建国前错杀被平反人员子女、60周岁以上农村籍退役士兵）、省和市政府确定的其他保障救助对象、经县（区）政府批准的其他符合社会救助条件的人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，各级财政部门根据上级政府有关规定，给予参保资助。

建立完善连续参保缴费激励机制，与城乡居民基本医疗保险待遇挂钩。

（七）医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险保障城乡居民住院、门诊、特殊疾病门诊、意外伤害、生育等方面的基本医疗需求，由基本医疗保险基金按规定支付；对个人负担的医疗费用由大病保险基金按规定支付。

1、住院待遇：城乡居民基本医疗保险基金设立起付标准、支付比例和最高支付限额。（1）起付标准：统筹区内一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1200元；转统筹区外省内医疗机构2000元；转省外医疗机构3000元。（2）支付比例：基金支付比例与连续参保缴费年限挂钩，一级医院最高支付85%，二级医院最高支付75%，三级医院最高支付60%。（3）基金最高支付限额:城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额与连续参保缴费年限挂钩，年度最高支付限额为15万元。

2、门诊统筹待遇：建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，按每人每年50元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取建立城乡居民门诊统筹基金，用于支付城乡居民在实行基本药物制度和药品零差率销售的基层门诊统筹定点医疗机构和社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，年终不清零，可结转继续使用。具体管理办法另行制定。

建立大中专院校在校学生门诊统筹制度，按照每学年每人50元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取划拨给大中专院校，建立大中专院校在校学生门诊统筹基金，用于支付参保学生的门诊等医疗费用，包干使用，超支不补，结余下年度继续使用。具体管理办法另行制定。

建立在校（园）学生（儿童）医疗补助制度，按照每学年每人50元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，建立在校学生医疗补助基金，统一经办管理、单独记账、包干使用。用于在校（园）学生（儿童）在医疗保险基金支付后的个人自负部分、因病或意外伤害身故和因意外伤害身残的一次性补助，以及符合医疗保险基金支付范围的其他情况。具体管理办法另行制定。

3、特殊疾病门诊待遇。建立城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊保障制度，将城乡居民特殊疾病门诊诊疗、购药费用纳入医疗保险基金支付范围。全市统一纳入基金支付范围的病种、支付比例、最高支付限额和门诊检查、诊疗、用药范围以及申报程序。具体管理办法另行制定。

4、意外伤害待遇。建立城乡居民意外伤害保险制度，用于支付城乡居民发生无责任人的意外伤害的医疗费用。每年从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准划拨建立意外伤害保险基金，通过政府向社会力量购买服务的方式经办管理。城乡居民意外伤害保险实施办法另行制定。

5、大病保险待遇。建立城乡居民基本医疗保险大病保险制度，用于支付城乡居民住院、特殊疾病门诊等个人负担的医疗费用。每年从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准划拨建立大病保险基金，通过政府向社会力量购买服务的方式经办管理。城乡居民基本医疗保险大病保险实施办法另行制定。

6、育龄妇女生育待遇。对符合国家计划生育政策的育龄妇女的正常产住院分娩的医疗费用实行定额补助。

（八）医疗保险管理。

1、医疗保险待遇管理。

社会保障卡和医疗保险证是城乡居民住院就医、转外地诊疗、购药、结算的唯一凭证；在统筹区内享受住院及门诊统筹等医疗保险待遇时应使用社会保障卡结算。

根据国家分级诊疗政策规定，城乡居民因病情需要转外地治疗的，应办理转诊转院备案；对未按规定办理转诊转院备案的，对医疗保险基金支付比例予以调整。

城乡居民基本医疗保险医疗管理办法另行制定。

2、医疗保险基金管理。

基金构成：城乡居民个人缴纳的医疗保险费，各级财政补助资金，银行利息收入，依法纳入的其他资金。

城乡居民基本医疗保险基金支付范围从2017年1月1日起执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

城乡居民基本医疗保险执行国家统一的财务制度、会计制度和社会保险基金预决算制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理。城乡居民基本医疗保险基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

城乡居民基本医疗保险按照“市级统筹，分级管理，风险调剂”的原则，建立风险调剂金制度。每年从城乡居民基本医疗保险基金中按5%比例提取风险调剂金，上划医疗保险市级统筹调剂金财政专户，实行专户管理，专款专用，待基金出现风险时调剂使用。

加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理。制定完善基金监督办法，人社部门对基金的收支、管理情况定期向社会公布，接受社会群众监督。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况实施监督。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、医疗专家等参加的城乡居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

3、定点医疗机构管理。城乡居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理，对定点医疗机构采取统一监管、分级负责的管理方式和信用等级评定、医保医师管理、准入退出机制等管理制度。市人力资源和社会保障部门要制定定点医疗机构准入退出标准、监督管理和考核办法，并向社会公开。

城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理，按照属地管理的原则，市、县城乡居民基本医疗保险经办机构每年与本辖区内定点医疗机构签订管理服务协议；加强医疗保险医疗服务监控系统建设，加大对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为的监管力度，做好日常监督检查。

完善社会监督机制，畅通监督渠道。设立举报电话，公开投诉方式，建立举报奖励机制；接受、鼓励社会各界广泛监督，并接受监察、审计、财政、物价等部门的审计、监督和检查。

（九）费用结算。

城乡居民基本医疗保险经办机构应按月与定点医疗机构结算应由医疗保险基金支付的医疗费用，要严格执行管理服务协议，加强日常监管，年终进行考核，对违反协议的医疗费用医疗保险基金不予支付。

深化医疗保险付费方式改革。全面推行总额控制下，按病种、按人头、按床日、按服务单元等多种方式相结合的复合式付费方式，制定定点医疗机构医疗费用结算办法，强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长和医疗保险基金支出过快的现象。

（十）信息系统建设。按照标准统一、功能完善、资源共享、数据集中、互联互通的要求，建设承德市城乡居民基本医疗保险市级统筹信息系统，覆盖所有医疗保险定点医疗机构，实现全市范围内城乡居民异地就医即时结算；建设完善与省医疗保险信息系统联网的信息平台，逐步实现省内、京津地区异地就医即时结算。全面发放使用社会保障卡。

（十一）依法管理服务。人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构、医疗保险定点单位等工作人员和定点单位医疗保险管理人员、参保居民等在执行医疗保险政策制度、管理医疗保险基金、享受医疗保险待遇等方面发生违规、违纪、违法等行为的，依照《中华人民共和国社会保险法》和《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（[2015]第12号政府令）等相关规定追究责任；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

三、加强组织领导

（十二）加强领导。建设覆盖全市的城乡居民基本医疗保险制度是全面深化改革的重要内容，关系城乡居民的切身利益，涉及面广，政策性强。各级政府和各部门要高度重视，充分认识做好城乡居民基本医疗保险工作的重要意义，加强领导，统筹部署，强化措施，抓好落实，确保这项民生工程实现健康可持续发展，广大居民群众切实得到实惠。

（十三）明确责任。各级政府要明确责任，将城乡居民基本医疗保险工作纳入政府工作目标，层层分解，纳入年度目标管理考核体系。人力资源和社会保障部门作为城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，要发挥好统筹协调、检查督导的作用；各级医疗保险经办机构要认真落实政策制度，切实为城乡居民群众提供及时、便捷、高效的医疗保险服务。

财政、教育、民政、审计、卫计、扶贫、发改、食药监、残联等部门，按照各自的职责范围，主动配合做好实施工作。

（十四）强化保障措施。各级政府要切实加强城乡居民基本医疗保险经办能力建设，为经办机构配置必要的工作人员、办公设施和经费保障，利用现有的公共服务资源，充实加强基层（街道、乡镇、社区、村）经办力量，完善基层医疗保险管理服务网络；根据工作需要，将城乡居民参保缴费工作经费列入财政预算，及时拨付，保证参保扩面缴费工作开展。

（十五）做好宣传。要加强正面宣传，坚持正确的舆论导向，大力宣传建设城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，认真解读政策措施，及时回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民基本医疗保险工作开展的社会氛围。

（十六）本实施意见规定的缴费标准、保障范围、待遇水平等随着经济社会发展，结合基金结余情况，可做适当调整，报市政府批准后执行。

（十七）原承德市城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗制度执行到2016年12月31日，2017年1月1日起执行承德市城乡居民基本医疗保险制度。

（十八）本意见由市人力资源和社会保障局负责解释，相关配套管理措施由市人力资源和社会保障局会同有关部门制定，报市政府批准后执行。

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来源：承德市医疗保障局/医保中心
发布：2017-01-02