关于印发《岳阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》的通知

岳政办发〔2017〕13号

各县市区人民政府，岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区、屈原管理区，市直各单位，中央、省属驻岳各单位：

《岳阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

岳阳市人民政府办公室

2017年6月29日

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岳阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案

为积极稳妥推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施试点工作，根据《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八届五中全会精神和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。

二、工作目标

市本级和各县市区同步纳入试点范围，2017年6月底前启动实施，期限为一年。通过试点探索适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进建立两项保险合并实施的制度体系和运行机制，进一步完善社会保障体系，更好地保障参保人员待遇，提升社会保险综合效能。

三、实施内容

（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险，职工个人不缴纳生育保险费。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一基金征缴。参保单位以本单位上年度全部在职职工工资总额7.5%（包含生育保险0.5%）的比例缴纳，个人按上年度本人工资收入2%的比例（由单位代扣代缴）缴纳。参保单位职工年平均工资总额超过本市上年度职工年平均工资总额300%的，以本市上年度职工年平均工资总额300%为缴费基数；低于本市上年度职工年平均工资总额60%的，以60%为缴费基数。灵活就业人员选择参加职工基本医疗保险的，以统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为缴费基数，由本人自愿选择按9%或6%的比例缴纳职工基本医疗保险费。领取失业保险金的人员参加职工基本医疗保险的缴费率按照统筹地区城镇职工基本医疗保险相关规定计算，目前按9%的比例由失业保险基金代缴职工基本医疗保险费，缴费基数不低于统筹地区上年度职工社会平均工资的60%。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立职工基本医疗保险费率确定和调整机制。

按照社会保险基金财务制度，将生育保险和职工基本医疗保险两个险种的收入账户合并为一个账户，不再单列生育保险基金收入户，并撤销生育保险基金支出户，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金收支运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。按照省、市相关规定，修订和完善医疗服务协议，制订和增加科学合理的生育医疗服务内容。严格执行职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。生育保险医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责，规范经办流程，工作经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。通过不同的待遇类别区分两个险种基金的支出情况，生育医疗服务、基本医疗服务全部实现定点医院直接联网、一次性结算。完善统计信息系统，确保及时准确反映生育保险待遇享受人员、基金运行、待遇支付等方面情况。

（五）确保生育保险待遇不降低。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。参加生育保险且符合计划生育政策的女职工，在生育或终止妊娠时发生符合政策规定的生育医疗费用由统筹基金支付，超出政策规定范围和标准的费用由其个人负担；因生育引起并发症的医疗费用以及合并症、孕产期因其他疾病发生的医疗费用，按生育病种限额规定报销，超出生育病种范围的，按基本医疗保险政策实行一次性报销。参保职工因实行计划生育需要而发生的计划生育手术以及由此引起并发症的医疗费用，按生育病种限额规定报销，超出生育病种范围的，按基本医疗保险政策及计划生育有关政策报销。

参保单位男职工的配偶无工作单位，符合婚姻法、计划生育政策等规定生育的（不含终止妊娠），给予一次性生育补助（含相关生育医疗费用），其中平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元，按单病种包干管理。

生育津贴支付期限按照《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》（国务院令第619号）和《湖南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工生育保险女职工产假待遇等有关问题的通知》（湘人社发〔2016〕74号）规定的产假期限执行。用人单位的女职工在职期间生育或终止妊娠，在规定产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴，未停发工资的，统筹基金不予支付生育津贴。

已参加基本医疗保险的灵活就业人员、失业人员、退休人员均不缴纳生育保险费，仍可享受政策规定的生育医疗费用待遇，但不享受生育津贴。

四、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。我市作为全省唯一试点城市，各级各相关部门单位要高度重视，推动试点工作有序进行。市政府成立岳阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作领导小组，市政府分管副市长任组长，协管副秘书长和市人社局局长任副组长，市人社局、市财政局、市卫计委等单位分管负责人为成员。领导小组办公室设市人社局，负责领导小组日常工作。市人社局、市财政局、市卫计委等部门单位要建立有效的工作机制，团结协作，密切配合，加强对各县市区试点工作的帮助和指导，及时研究解决试点中的困难和问题，确保工作落实到位。各县市区政府（管委会）要制定具体的实施方案，明确责任人和工作措施，推动试点工作有序进行。

（二）精心组织实施。两项保险合并实施试点，主要任务是探索两个险种一体化运行管理的新机制。各级各相关部门单位要按照国务院的统一部署和要求，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。试点工作进度按照本方案要求，分解推进，层层落实到位。

（三）加强政策宣传。各级各相关部门单位要准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会增加用人单位事务性负担、不会降低参保人员享受的有关待遇，为推动两项保险合并实施创造良好的舆论氛围。

本方案自2017年7月1日起实施，暂定一年。

来源：岳阳市医疗保障局/医保中心
发布：2017-06-29