长治市关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知

长医保发〔2022〕34号

各县区医疗保障局、财政局、税务局、乡村振兴局、残联、民政局、卫体局，市医保中心：

为贯彻落实国家和省统一部署，进一步深化医疗保障制度改革，促进医疗保障事业高质量发展取得新成效，按照山西省医保局、财政厅、国家税务总局山西省税务局《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（晋医保发〔2022〕11号）精神，现就做好我市2022年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：

一、继续提高筹资标准

（一）提高财政补助标准。2022年，全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）人均财政补助标准增加30元，达到610元。按中央和我省财政补助政策，一般县中央财政负担60%，省级财政负担20%，市级财政负担5%，县级财政负担15%；享受西部政策的县中央财政负担80%，省级财政负担10%，市县两级财政各负担5%。各级财政补助标准为：一般县中央补助366元、省补助122元、市级补助30.5元，县级财政补助91.5元；享受西部政策的县中央补助488元、省补助61元、市县两级各补助30.5元。市县财政部门要按本通知要求足额安排财政补助资金，原则上应于8月31日前拨付到位。

（二）同步提高个人缴费标准。2022年预收2023年度的个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年350元。

（三）稳定大病保险筹资水平。2022年度城乡居民大病保险筹资标准按照上年标准确定（人均118.6元）。根据大病保险基金运行情况，政策性亏损按照大病保险合同约定，由城乡居民基本医疗保险基金和承保商业保险公司共同承担。

二、巩固提升待遇水平

要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。稳定居民医保住院待遇水平，确保县域内政策范围内基金支付比例稳定在75%左右。认真落实提高居民医保生育医疗费用保障水平相关政策，切实支持三孩生育政策，减轻生育医疗费用负担，促进人口长期均衡发展。

完善门诊保障措施。继续做好高血压、糖尿病门诊用药保障，取消起付线。提高普通门诊统筹年度支付限额，2022年提高至230元，2023年提高至250元；扩大普通门诊统筹定点医疗机构范围，在主要依托基层医疗卫生机构的基础上，将县域内的二级及以下医疗机构纳入普通门诊统筹定点服务医疗机构范围，甲类项目报销55%，乙类项目报销45%。取消参保人员选定1-2所定点医疗机构的相关规定，县域内的二级及以下医疗机构均可作为本县区参保人员普通门诊统筹定点服务医疗机构。各县区经办结构要结合当地经办管理服务实际，以及县乡医疗集团打包付费和按人头付费等相关政策要求，确定定点医疗机构名单并向社会公示。

增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，将参保人员门诊慢特病政策范围内个人自付费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。

三、兜牢民生保障底线

要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，夯实医疗救助托底保障功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。继续做好医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，由医疗救助资金全额资助特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童、儿童福利机构收留抚养儿童），定额资助低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口）。对不属于上述人员范围的二级及以上重度残疾人参照低保对象标准资助，资助资金由各县区残疾人就业保障金支付。

统筹提高医疗救助资金使用效率，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。完善乡村振兴部门监测对象医疗救助政策，本年度政策范围内个人自付住院医疗费用超过上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，按70%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，将低保对象、特困人员、返贫致贫人口、乡村振兴部门监测对象直接纳入“一站式”结算。

健全防范化解因病返贫致贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，确保风险早发现、早预防、早帮扶。按照全省统一部署，认真落实救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程。完善依申请救助机制，对经相关部门认定核准身份的困难群众按规定实施分类救助，及时落实医疗救助政策。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，确保农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到80%，合力防范因病返贫致贫风险。

四、促进制度规范统一

坚决贯彻落实医疗保障待遇清单制度，规范决策权限，促进制度规范统一，增强医保制度发展的平衡性、协调性。严格按照省医保局《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》要求，2022年底前，对各县制定的三重保障制度以外的政策措施完成清理，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求。坚持稳扎稳打、先立后破，统筹做好资金并转和待遇衔接，促进功能融合。逐步统一规范各项政策，为省级统筹奠定基础。要严格落实重大决策、重大问题、重大事项请示报告制度，新情况、新问题和重大政策调整要及时请示报告后实施。各县区落实医疗保障待遇清单制度情况将纳入相关工作绩效考核。

五、落实全省医保支付管理工作要求

及时落地执行国家调整后的药品目录，进一步完善谈判药品“双通道”管理，加强谈判药品供应保障和落地监测。持续做好医保药品、耗材的支付标准制定工作。按照药品监督管理部门相关规定和省医保局统一部署，逐步将属于《关于统一执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）〉的通知》（晋医保发〔2021〕25号）中药饮片范围内的中药配方颗粒，纳入我省基本医疗保险基金支付范围，按照医保乙类药品管理；完善医疗服务价格项目动态调整机制。持续推进医保支付方式改革，扎实落实省《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革，在全市二级甲等以上综合医院全部启动DRG/DIP付费方式改革。不断完善县域医疗集团打包付费管理，及时做好医保资金预付按月结算、年度考核和清算工作。推进中医类医疗机构医保支付方式改革，探索实施按病种分值（DIP）付费。不断完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，推广“互联网+”医疗服务，在门诊慢特病服务中的应用，畅通复诊、取药、配送环节。

六、完善加强普通门诊统筹结算管理

市县医保经办机构要按照本通知精神，进一步完善定点医疗机构协议管理和考核清算办法，及时将新的政策要求纳入协议管理范围。要结合当年基金收支情况，综合考虑医疗机构近2-3年历史费用、实际服务人数（次）、医疗费用增长、普通门诊统筹预算指标使用率等因素，合理制定预算管理指标。针对部分医疗机构服务量不足、参保群众受益率偏低、预算指标结余过大的问题，可设定预算基金实际使用率考核指标，对实际使用率低于考核指标的，实行据实支付。

为切实解决因少数基层医疗机构未纳入当地医疗集团而导致政策落地盲区的问题，相关县区可将其纳入普通门诊统筹定点范围并单独签订管理服务协议，实行据实结算支付。其提供的医疗服务项目应当符合有关规定和协议约定。参照我省阳光采购平台同品规药品集中采购价格确定支付标准。实际销售价低于支付标准的，按实际销售价支付；实际销售价超过支付标准的，超过部分由患者负担。

七、加强药品耗材集中带量采购和价格管理

采取落实国家集采结果、开展省级（省际联盟）集采等多种形式，多层次推进药品、医用耗材集采工作。2022年底落地实施国家和省级（省际联盟）集采药品品种数累计不少于500个、高值医用耗材品种累计达到10个以上。做好集采结果落地实施和采购协议期满接续工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、结余留用等配套政策。提升完善医药集采平台功能，提高公立医疗机构网采率。不断深化医疗服务项目价格改革，做好2022年医疗服务项目价格评估及动态调整工作，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。

八、进一步加强基金监管

按照年度医保基金监管工作计划安排，扎实开展日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖检查，重点整治定点医疗机构违规收费、高套病种、串换项目、虚构服务项目、超医保支付范围结算等违法违规行为。联合公安、卫生健康等部门深入开展专项整治，聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、利用血液透析和高值医用耗材骗取医保基金等行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势。加强对高血压、糖尿病等门诊慢性病、特殊疾病费用的动态监测分析，将门诊慢特病保障情况纳入飞行检查重点，确保门诊慢特病政策红利惠及参保群众。

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，完善医保基金监管制度体系和执法体系，推进监管执法规范化建设，加速智能监控系统应用，健全医保信用管理制度，完善多部门协同联动机制，进一步深化社会监督，全面加强基金监管。要结合DRG、DIP支付方式改革、异地就医直接结算和实行“双通道”用药管理等给基金监管带来的新情况、新问题和新挑战，加快改革创新，加强预算管理，开展风险评估，强化风险预警，切实提升基金监管绩效。各级医保部门要将基金监管绩效纳入年度工作考核，实施激励问责，确保基金监管主体责任落实到位。

九、健全医保公共管理服务

要增强基层医疗保障公共服务能力，加强医疗保障经办力量。全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推动医疗保障政务服务标准化规范化，提高医保便民服务水平。全面落实基本医保参保管理经办规程，加强源头控制和重复参保治理，推进“参保一件事”一次办。优化参保缴费服务，坚持智能化线上缴费渠道与传统线下缴费方式创新并行，持续提升缴费便利化水平。全面落实基本医保关系转移接续暂行办法，继续深入做好转移接续“跨省通办”。积极参与推进“出生一件事”联办。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。2022年底前实现每个县开通至少一家普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。

十、推进标准化和信息化建设

要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。全面深化业务编码标准维护应用，建立标准应用的考核评估机制。建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，探索建立信息共享机制。发挥全国一体化政务服务平台、商业银行、政务应用等渠道作用，在跨省异地就医备案、医保电子凭证激活应用等领域探索合作机制。

十一、做好组织实施

要进一步提高政治站位，强化责任担当，压实工作责任，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费，各县区医保、乡村振兴、民政、残联、卫体等部门要加强工作联动和信息沟通，切实履行本部门管理对象的动员参保主体责任。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。

长治市医疗保障局

长治市财政局

国家税务总局长治市税务局

长治市乡村振兴局

长治市残疾人联合会

长治市民政局

长治市卫生健康委员会

2022年9月7日

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