关于印发《安徽省医保基金使用数据筛查制度（试行）》的通知
各市医疗保障局，局各处室、单位：
《安徽省医保基金使用数据筛查制度（试行）》 已经2021年6月15日省医疗保障局局长办公会审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
安徽省医疗保障局
2021年6月18日
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安徽省医保基金使用数据筛查制度（试行）
第一章 总则
第一条 为充分发挥医保监管大数据作用，有效缓解医保基金监管人员不足和传统监管手段不强的问题，推动监管方式向精准化、智能化转变，提升医保基金监管能力，根据有关规定，制定本制度。
第二条 医保基金使用数据筛查可用于医保基金行政监管部门及其经办机构开展日常巡查、飞行检查、专项治理、驻点督查、有因检查（嫌疑查核、举报核实）、异地稽核等。
第二章 数据管理
第三条 医保行政管理部门应严格按照国家医保信息系统建设规范和要求，推进医保数据标准化建设，完善医保基础业务数据，搭建业务、服务、监控相结合的医疗保障智能监管，实现医保数据格式标准、字段完整、信息准确，增强医保数据管理的连贯性、关联性和完整性。
第四条 数据采集字段应包括参保人基本信息、就诊机构、就诊时间、疾病诊断、疾病病种、医保药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、辅助检查、结算时间、就诊次数、医务人员信息及各采集字段的关系等。
第五条 定点医药机构应当按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及协议管理要求，保证医院及药店信息系统与医保信息系统能够互连互通，实时上传医疗保障基金使用有关数据，保证上传数据的真实性、准确性和完整性。
第三章 数据筛查
第六条 医保部门根据工作需要可委托信息专家或第三方机构等开展医保数据筛查工作。
第七条 涉及医保的结算数据可从医保经办机构数据库或定点医药机构的医保信息系统内提取。医药机构信息系统包括但不限于：医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影象存档与通讯系统（PACS）、放射信息管理系统（RIS）、电子病历系统（EMR）和药店管理信息系统。
第八条 医保部门应当依据医保药品目录、诊疗服务项目目录、医保服务协议、临床专家审核经验及上级检查判例等，对比药品、诊疗项目与病种、性别存在对应、互斥关系，以及异常波动等特征，指导信息技术专家或第三方机构等制定筛查比对规则，进行数据筛查。
第九条 筛查规则应重点关注分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，药店进销存、购药频繁刷卡及大额刷卡等。
第十条 筛查数据应从各类指标的场景、逻辑、干扰因素的排除、可得性、有效性等各个方面考虑，建立不同维度的指标体系，不同的场景对应不同的指标，不同的指标应用于不同的场景，多个维度组合，精准定位。
第十一条 数据筛查涉及的经办机构、定点医药机构或个人应当给予配合和协助，如实提供数据和材料，不得谎报、虚报、瞒报、少报、择报数据，不得阻碍、拒绝数据提取。
第四章 检查分析
第十二条 数据分析可通过统计、财务、医学知识、诊疗规范、医保规定等场景的特征，敏感指标变化，进销存数据对比、关联性指标扩展、衍生指标组合应用等方面进行，识别风险问题。
第十三条 确定疑点数据，进行比对、分析，筛选出可能存在疑点的数据线索，结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式，核查数据线索，对医保病人住院管理、医保收费管理、信息系统运行、三大目录执行、特殊疾病门诊、普通门诊刷卡购药等情况执行医保政策开展检查。
第五章 数据安全
第十四条 医保基金监管部门应当建立医保数据筛查安全管理制度，通过签订保密协议等措施，厘清数据管理者和数据使用者之间的责任和义务，加强权限管理。
第十五条 承担数据筛查工作的单位或个人在收集、管理、使用医保数据时，应严格遵守数据安全有关制度。禁止在互联网上存储、处理、传递、发布筛查数据信息，禁止用于非本次工作需要的其它场景。
第十六条 数据筛查时严格执行国家、部门安全保密制度和有关信息安全保密管理规定，在实现医保数据有效利用的同时，保护参保人员隐私安全。
第十七条 医保基金监管部门应指定专人负责数据筛查管理，监督检查数据管理和维护、数据的网间摆渡、数据的备份和恢复、数据销毁等各种数据使用行为。
第六章 数据共享
第十八条 医保信息系统应实现数据快速归集，各统筹地区医保信息系统之间的有效联通，强化内部统筹管理，实现医保管理、药品供应、招标采购、综合管理等数据共享。
第十九条 加强医保系统和卫生健康及其它部门之间数据的横向联通，协调配合，实现医保管理、公共卫生、医疗服务、药品耗材管理等数据共享。
第七章 附则
第二十条 本制度自印发之日起实施。具体由省医保局负责解释。
安徽省医疗保障局办公室
2021年6月18日印发
来源：安徽省医疗保障局
发布：2021-06-18