青岛市 关于做好居民基本医疗保险门诊统筹管理有关工作的通知
青医保字〔2024〕13号
各区、市医疗保障局，各定点医疗机构：
为进一步加强居民医保门诊统筹管理，提高医保基金使用效能，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第296号）等有关规定，现就做好居民基本医疗保险门诊统筹管理有关工作通知如下。
一、明确签约管理
（一）签约原则。居民医保门诊统筹实行定点签约管理，参保居民应选择一家开展门诊统筹业务的基层（含一级）定点医疗机构签约。参保居民选择镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心签约的，也可同时选择其一体化管理的村卫生室签约。
大学生由所属学校统一签约，原则上应优先选择医保定点的校内医疗机构，校内无医疗机构或校内医疗机构未纳入定点的，经医保部门审核备案后，学校可就近选择一家基层（含一级）定点医疗机构作为本校大学生的门诊统筹签约机构。
（二）签约变更。参保居民签约门诊统筹定点医疗机构，一个年度内原则上可以变更一次。变更前应与原定点医疗机构结清费用。因病情变化、地址变迁等原因确需再次变更签约定点的，个人提出申请，经医保经办机构审核通过后予以变更。
（三）办理流程。参保居民办理门诊统筹签约或定点变更时，实行“网上办”“掌上办”“现场办”。
1.“网上办”“掌上办”。参保居民可登录“青岛市医疗保障局”官网或“青岛医疗保障”微信公众号办理。
2.现场办理。参保居民到定点医疗机构办理门诊统筹签约，需签订《青岛市居民基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（见附件1）（以下简称服务协议），即时办理。办理门诊统筹定点变更，需签订服务协议，并填写《居民门诊统筹变更签约定点医疗机构申请表》（见附件2），即时变更。
（四）解约。参保居民年度内解除门诊统筹签约的，自解约后不享受门诊统筹待遇。
二、加强待遇管理
（一）正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保居民，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。统筹金支付限额按照一个年度核定，实行累加计算。
（二）门诊统筹报销范围和支付标准按照我市基本医疗保险药品目录、服务设施目录和诊疗项目目录执行。参保居民在签约定点医疗机构〔含镇（街道）卫生院或社区卫生服务中心一体化管理的村卫生室〕发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按有关规定执行。
（三）参保居民住院治疗或享受长期护理保险待遇（同时享受无限额门诊慢特病待遇的除外）期间不得同时享受门诊统筹支付待遇。
（四）参保居民在非签约定点医疗机构发生的医疗费用不享受门诊统筹待遇。
（五）镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心对其所属一体化管理的村卫生室执行医疗保险政策情况，负有监督、指导和管理责任。
三、加强门诊就医管理
（一）签约就医。定点医疗机构应加强门诊统筹签约管理，按要求与参保居民签订服务协议并妥善保存。无正当理由，不得拒绝参保人签约、变更。对于参保人不合理的要求，定点医疗机构有权拒绝。定点医疗机构应履行签约告知义务，不得通过虚假宣传、违规减免个人负担费用、返现回扣、赠送礼品等利益输送方式，诱导参保人签约就医，造成参保人被签约、被消费，发现存在上述行为的，严肃按医保协议处理。
（二）就医结算流程。定点医疗机构应建立规范的门诊统筹医保管理制度，公布门诊就医结算流程。在就医时应进行人证核验，严格审核把关，规范代取药行为，建立代办人签字备案制度，杜绝冒名或虚假就医行为。门诊统筹费用实行即时联网结算，结算后应向参保人提供门诊病历、费用结算单、费用明细清单、医疗费收费票据，并做好医保报销政策解释工作。因特殊原因在定点医疗机构无法当日即时结算的，参保人可持病历、医疗费收费票据等相关材料回就医机构审核后重新联网结算。
（二）信息系统对接。定点医疗机构应按规定进行信息系统接口改造，按照《病历书写基本规范》书写并上传门诊统筹电子病历，同时做好电子处方上传及流转。3月底前完成事前监控提醒系统的对接以及电子处方上传流转工作，5月底前完成门诊统筹电子病历上传使用，6月底前完成人脸识别系统医生签到功能应用。上述相关系统改造及应用情况与医疗费结算拨付挂钩。
（四）结算信息上传。定点医疗机构为参保居民结算费用时，结算信息应准确关联接诊医师信息，不得冒用其他医师信息进行医疗费结算。需全面准确规范上传医疗诊断、药品用法用量以及全量上传药品等数据。诊断编码暂按医保版ICD-10上传。上传结算费用明细需按规定上传“单次剂量描述”“使用频次描述”和“周期天数”等字段。
（五）月结算流程。定点医疗机构每月10日前（不含10日）完成医疗费月度申报工作，逾期不允许申报和撤回。经办机构按规定月底前完成居民门诊统筹费用月度拨付工作。
四、规范医保诊疗行为
（一）合理合规诊疗。定点医疗机构应规范门诊统筹医保诊疗行为，因病施治，根据患者病情合理检查、合理治疗、合理用药，做到检查、治疗和用药等与病情、诊断相符合，不得过度检查、过度治疗。应尽量使用基本医疗保险目录内项目，使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有支付标准的项目，应先征得患者或其家属同意并签字认可。不得将医保范围外的药品或诊疗项目串换成医保范围内药品或项目，不得将医保范围内药品或诊疗项目让参保人自费结算。不得将门诊统筹指标分解到参保人个人，限制参保人就医取药。
（二）开具药品管理。医保医师开具药品时，西药处方应符合疾病西医诊治原则，遵循药品说明书病种范围和用量选择使用药品，严格掌握目录内药品限定支付范围；开具中药处方应遵循中医辩证施治原则，相同类别的中成药原则上不允许重复使用。应优先选择国家、省、市集中采购药品、国家谈判药品和医保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品。开药量应严格执行处方管理有关规定，门诊统筹每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月（国家、省、市规定的长期处方适用慢性病种除外）。
（三）开具检查检验项目及耗材管理。医保医师开具检查检验项目时，应严格掌握各项检验、检查适应症，不得将“套餐式”检验检查等作为常规检查，要充分利用参保人在其他定点医疗机构做的一般检查及特检项目检查治疗结果，避免不必要的重复检查。定点医疗机构应按规定收费，不得将检查检验项目分解收费、重复收费、打包收费。耗材应优先选择国家和省集中带量采购医用耗材，减轻参保人医疗费负担。
（四）明确医保支付项目。定点医疗机构应严格把握门诊统筹报销范围和支付标准，对于健康查体费用、应当从工伤保险或生育保险支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的费用等不得纳入门诊统筹支付范围。
五、强化审核稽核监管
（一）加大日常审核稽核力度。加强对定点医疗机构门诊费用审核稽核工作，做好事前提醒、事中审核和事后稽核，重点针对药品和诊疗项目的合理合规性、协助他人冒名或虚假就医行为、违规签约等问题进行审核稽核监管。
（二）强化智能审核监管。进一步优化智能监管系统，定点医疗机构应按规定接入事前提醒系统，结合参保人既往诊疗情况，合理诊治，不得重复检查、超量、超范围开药。对事前提醒遵从度不高的情形纳入智能监控系统事中审核、事后稽核进行重点监管。进一步优化、细化事中审核、事后稽核智能监管规则和数据分析，提高智能监管的精准度，提升基金监管水平。
（三）严格压实管理责任。定点医疗机构应主动加强自我管理主体责任，规范诊疗服务行为。医保各部门应进一步强化医保基金监管责任，确保医保基金的支付安全，对违反医保协议约定的，给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保协议等处理；对涉嫌违法犯罪的移送公安机关追究刑事责任；对违反规定的医护人员，给予考核扣分、暂停医保服务资格的处理，构成欺诈骗保的，移交相关责任部门进一步处理。
本通知自印发之日起执行。《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关工作的通知》（青医保字〔2022〕43号）同时废止。
青岛市医疗保障局
2024年3月8日
附件下载：
来源：青岛市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-08