文山壮族苗族自治州离休干部医疗保障办法

文政发〔2002〕8号

州人事劳动局、州财政局、州卫生局、州委老干部局:

你们《关于文山壮族苗族自治州离休干部医疗保障办法的请示》收悉。经州十一届人民政府第六次州长办公会议研究，原则同意此医疗保障办法，请认真组织实施。

此复

附件:

1.文山州离休干部医疗保障办法。

2.离休干部医疗费不予报销的项目

3.特殊检查治疗项目

文山州人民政府

二〇〇二年一月九日

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文山壮族苗族自治州离休干部医疗保障办法

第一章 总则

第一条 为建立和完善我州离休干部医疗保障机制，根据《云南省人民政府关于印发〈云南省离休干部医疗保障办法(试行)>的通知》(云政发[2001]56号)精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条 按照属地管理原则，本办法适用于州、县行政事业单位、企业及在文山州行政区域内的中央、省驻文单位的离休干部。

第三条 按照“单位尽责，社会保障，财政支持，加强管理”的原则，建立离休干部医疗费保障机制和财政支持机制，确保离休干部医疗费按规定实报实销。

第四条 离休干部医疗费实行州县级统筹。

第五条 离休干部医疗费，由州、县人事劳动部门统一管理，医疗保险基金管理中心负责医疗费的筹集和支付。

第二章 医疗费筹集

第六条 离休干部医疗费统筹水平，由州县人事劳动局会同财政局按年度公布执行，第一年按州、县行政事业单位离休干部上年实际医疗费年人均开支水平合理核定，以后年度的标准按上年度离休干部人均医疗费实际发生额合理确定。

第七条 离休干部医疗费统筹资金来源:由财政拨款的行政事业单位离休干部医疗费，由同级财政拨付;中央、省驻文单位离休干部医疗费，由离休干部所在单位缴纳;自收自支事业单位和企业离休干部医疗费由所在单位缴纳，在原渠道列支。

第八条 特困企业确实无法全额缴纳，其差额部分由企业申请，主管部门签署意见，报同级人事劳动局审核，财政部门审批同意后，由同级财政帮助解决。

第九条 企业关闭、破产、转让时，应优先从土地和其他财产转让变现收入中，按当年核定的缴纳水平向州或县医疗保险基金管理中心一次性缴纳离休干部10年的医疗费,不足部分由同级财政帮助解决。

第十条 行政事业单位改制为企业或改制为自收自支事业单位的离休干部的医疗费由同级财政拨付。

第三章 医疗管理

第十一条 离休干部门诊和住院治疗，凭《云南省离休干部医疗保险卡》到州、县指定的定点医院就诊、住院(易地安置的离休干部也要到当地劳动保障部门指定的基本医疗定点医究就诊、住院)。在非定点医院就诊、住院或非定点药店购药医治的，其发生的医疗费或药品费自理。

第十二条 离休干部患病就诊和住院治疗，应严格按现行的药品目录、诊疗项目和服务设施标准执行。超出规定范围的项目不予报销。不予报销的项目见附件一。

第十三条 因病需做门诊、住院特殊检查治疗项目(见附件二)时，严格执行审批制度，由诊治定点医院填写《离休干部特殊检查治疗项目申请审批表》，按规定签署意见，报州、县基本医疗保险基金管理中心批准(附病情证明书),方可检查(危、重、急病人可先检查治疗，三日内补办审批手续)。

第十四条 因病情必须使用《云南省基本医疗保险用药目录范围》以外的贵重药品时，应由所住定点医院填写《离休干部贵重抢救药品申请审批表》,按规定签署意见,由家属或原单位报州、县基本医疗保险基金管理中心审核批准(附病情证明书),方可使用(危、重、急病人可先使用，三日内补办审批手续)。

第十五条 离休干部转诊转院，须由所住定点医院填写《离休干部转院审批表》，按规定签署意见，报州、县基本医疗保险基金管理中心审批(附病情证明书)。

第十六条 离休干部因急诊抢救或到易地不能到定点医院就诊治疗的，可在就近一所非营利性公立医院救治，但必须在十日内，由家属将急诊抢救证明和单位出具的外出证明，送到州、县基本医疗保险基金管理中心备案。否则，医疗费用自理。

第十七条 定点医院应严格执行出入院制度，不得挂床住院，严格掌握各项化验和检查指证。重症慢性病需办理家庭病床(不报床位费)，由定点医院出具证明，基本医疗保险基金管理中心审批。

第十八条 定点医院应坚持“因病施治，合理用药，防止浪费”的原则，严禁开“搭车方、人情方、大处方”，一经查实，谁开方谁承担经济责任。

第四章 医疗费结算

第十九条 离休干部门诊、住院，实行就地(县内、州内)和易地(县外、州外)分级结算办法。

(一)在州、县定点医院门诊、住院治疗的医疗费，先由定点医院直接记帐。各定点医院每月5日前，将上月记帐的医疗费结算清单以及有关审批表报州、县基本医疗保险基金管理中心审核，审核后符合规定的医疗费于25日前与定点医院结算。

定点医院必须提供下列材料，否则不予结算。

(1)门诊治疗医疗费结算清单及处方;

(2)门诊、住院特殊检查治疗申请审批表、费用结算清单和检测报告单;

(3)住院治疗医疗费结算清单及日处方;

(4)住院治疗贵重抢救药品申请审批表;

(5)转上级定点医院或指定的省级医院医疗费结算清单及转院审批表;

(6)其他应纳入结算范围的医疗费用清单。

(二)易地安置的离休干部，在当地定点医院门诊、住院的医疗费，由个人或单位垫付，垫付有困难的，可分别向州、县基本医疗保险基金管理中心申请预支。原单位凭结算清单、收费收据、用药处方、单位证明，于季度末25日前到州、县基本医疗保险基金管理中心审核报销。

第二十条 离休干部急诊抢救或到易地生病，按本《办法》第十六条住院者，应有急诊抢救证明、单位外出证明、病历、结算清单、收费收据、用药处方，才予审核报销，否则不予报销。

第二十一条 离体干部到定点药店购药，须持定点医院处方购买，否则购药费用自付。

第二十二条 因病情需转院治疗的，结算医疗费时，须有本《办法》第十九条规定的相关凭据证明，否则不予结算。

第五章 其 他

第二十三条 各定点医院要确保离休干部医疗服务质量,不得推诿病人，延误治疗。单位要及时掌握住院情况，发现问题，及时解决。

第二十四条 各县基本医疗保险基金管理中心按季向州基本医疗保险基金管理中心上报收支财务报表。

第二十五条 离休干部医疗费，专户管理，专款专用，单独核算，不得挤占和挪用。

笫二十六条 离休干部年度内医疗费不超过2000元者，节约部分由州、县基本医疗保险基金管理中心奖励给个人。

第二十七条 离休干部特殊检查治疗项目申请审批表、离休干部贵重抢救药品申请审批表、离休干部转院审批表由州医疗保障局制定。

第六章 附则

第二十八条 本办法从2002年1月1日起执行。第二十九条本办法由文山州医疗保障局解释。

离休干部医疗费不予报销的项目

1.采用生活用品作包装的药品，批准文号为“健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫食、卫教”字号药品，各种药酒，各种含药用功能的生活保健品，有国家同类产品的进口药品，各种未列入基本医疗保险药品目录的参茸、动物脏器等药用制品。

2.挂号费、出诊费、会诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费(含陪客所用的床位费)、证明书费、理发费、担架费、损坏公物赔偿费、医院单据费(记帐单费、门诊病历费等)、押瓶费、中药煎药费(包括药引子费)中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、非手术和特殊检查时的取暖费、空调费。

3.转诊、转院的车费、急救车费、会诊交通费点名或预约手术(包括检查、治疗)费的浮动价。

4.医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的商业性保险费)、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房，如:温馨病房)。优先优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、不育症和性功能检查及治疗费。

5.各种例行的体格检查、各类保健费、预防服药和接种费、中风预测费、健康预测费、围产期保健费、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。

6.各种美容整形手术及生理缺陷的治疗，如:斜眼矫治、单眼皮改双眼皮、省班、粉刺、口吃、多指、先天性脊柱弯曲的整治、兔唇、对眼、近视眼矫正术、鞍鼻整形、平疣、面膜、洁齿、染发、白发治疗、“0”“X”形腿矫治、健美等所需的检查手术、治疗、药品费.

7.各种矫形、治疗器具、如:假眼、配眼镜、假牙、假肢、助听器、矫形鞋、钢头颈、背甲、胃托、保胸器、腰围、肾托、疝气带、阴囊托、护膝带、鞋垫、拐杖、体温表、药枕、药垫、热敷袋、轮椅等费用。

8.各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费。如:磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压仪及降压表等。

9.符合出院条件不遵医嘱拒不出院者，自定点医院通知出院(以出院通知单为准)的第二天起的一切费用;挂名住院或不符合条件住院的医疗费。

10.由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事。医疗事故等造成伤、病所发生的一切费用。

11.各类会议所提供医疗服务的医药费。

12.用人单位购置的医疗器械、设备费及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费。

13.各种性病、艾滋病、吸毒、戒毒治疗所发生的医疗费。

14.在非定点医院及非定点药店就诊、购药的一切费用。

15.无特殊原因跨年度在次年一个月内未报销的医疗费。

16.未经卫生、财政和物价主管部门批准，未经州医保中心确认的定点医院自定新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价药品按零售价超收的费用。

17.属其他保险和其他赔付责任范围内应支付的医疗费。

18.违反本办法所发生的其他医疗费。

特殊检查治疗项目

1.彩色多普勒切面超声心动图(心脏彩超);

2.活动平板心电图;

3.动态心电图;

4.CT、BCT;

5.MRI(核磁共振);

6.彩色多普勒;

7.PCR聚合酶链反应(只限于乙肝、丙肝检查);

8.震波碎石治疗;

9.高压氧船舱治疗;

10.体外射频治疗(只限于重度前列腺肥大);

11.微波透热照射;

12.X刀、伽玛刀;

13.医疗直线加速器;

14.单价在100元及其以上的其它检查、治疗项目。

来源：文山州医疗保障局/医保中心
发布：2002-01-09