楚雄自治州 关于统一全州医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知

各县市医疗保障局、卫生健康局，州本级各医疗保险协议定点医药机构：

根据《云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）文件精神，为统一全州医疗保险门诊特殊病、慢性病（以下简称特慢病）病种，健全完善管理服务工作机制，切实保障参保人员特慢病待遇，现将有关事项通知如下。

一、统一保障病种范围

楚雄州城镇职工、城乡居民医疗保险门诊特慢病病种，统一为楚雄州医疗保险门诊特慢病病种，共40种（类）病种，其中，特殊病病种15种（类），慢性病病种25种（类），全州统一执行，各县市不得自行增减或调整病种。

（一）门诊特殊病共15种（类）病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

（二）门诊慢性病共25种（类）病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II。〜III。、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病（抑郁症、焦虑症、强迫症、躯体化障碍、孤独症（自闭症））。

二、统一报销范围

（一）门诊特慢病病种办理依据和复审时限，统一按《楚雄州医疗保险门诊特殊病待遇表》和《楚雄州医疗保险门诊慢性病待遇表》执行（详见附件1、附件2）。

（二）门诊特慢病用药、检查和耗材范围，按云南省医疗保障局统一制定的门诊特慢病用药、检查和耗材范围执行（详见附件5）。

（三）门诊特慢病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用不予支付。用药范围内的药品严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

（四）纳入门诊特慢病用药范围的协议期内谈判药品，按云南省谈判药品自付比例先自付后，由医保基金按门诊特慢病支付标准支付，协议期满后自动剔除。

三、待遇保障标准

（一）城镇职工医疗保险门诊特慢病年度医保基金支付的起付标准为300元，年度起付标准分3次计收。

（二）城乡居民医疗保险特殊病门诊报销起付标准为1200元，年度起付标准分4次计收，与住院起付标准分别计算。

（三）城乡居民医疗保险慢性病门诊不设起付线。

（四）城镇职工和城乡居民重性精神病、慢性肾功能衰竭不设起付线，符合医疗保险门诊特慢病政策的医疗费用，年度支付限额合并住院费用累计，由医保基金支付90%。

（五）一个自然年度内门诊特慢病政策范围内医疗费用累计超过起付标准的部分纳入医保基金支付（慢性肾功能衰竭、重性精神病除外）。

1.城镇职工医保特慢病门诊单一病种年度医保基金支付限额为2000元，从2021年1月1日起执行，2021年1月1日前仍按3000元执行。参保人员患多种特慢病需要增加病种的，每增加一个病种医保基金支付限额增加1000元，年度最高支付限额不超过5000元。起付标准以上，年度报销限额以内，在医保定点医疗机构和州内特慢病定点零售药店发生的符合特慢病支付范围的医疗费用，在职人员医保基金支付90%，退休人员医保基金支付95%。

在年度特慢病门诊限额内，除谈判药品费用外其余费用报销不区分甲乙类和特检特治，统一按甲类费用结算。城镇职工特殊病门诊医保基金支付累计超过年度门诊报销限额的，按城镇职工医疗保险住院费用相关规定报销。

2.城乡居民特殊病门诊，在医保定点医疗机构发生的符合特殊病支付范围的医疗费用，医保基金支付70%，年度支付限额与住院费用支付限额合并累计计算。

3.城乡居民慢性病门诊在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）发生的医疗费用，符合慢性病门诊支付范围的实行按病种限额支付，病种限额内医保基金支付60%（城乡居民门诊慢性病各病种支付限额、支付比例等待遇保障标准详见附件2）。城乡居民参保人员因患多个慢性病病种需门诊治疗，申报两种（含）以上慢性病门诊待遇的，复审年限以申报病种复审年限最短的一个病种为主，年度支付限额以其中基金支付年度限额最高的一个病种为限。

（四）经批准享受门诊特慢病待遇的参保人员，住院期间不得同时享受门诊特慢病医疗待遇。

（五）门诊特殊病最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，年度内医保基金支付累计超过基本医疗保险最高支付限额的，由大病保险基金支付；年度基金实际支付额累计超过大病保险支付限额的，城乡居民不再支付，城镇职工参加公务员医疗补助的，按照公务员医疗补助相关规定报销。

（六）新审批的门诊慢性病，当年门诊待遇支付限额按月计算，即当年支付限额以年度支付限额月平均值乘以当年享受月数（当年享受月数指享受待遇之月起到本年度12月的月数）。

四、申报备案办理流程

（一）门诊特慢病评审医疗机构及医师资质

1.楚雄州统筹区内二级及以公立医保协议定点医疗机构和上年度年终考核成绩在85分以上（含85分）的民营医保协议定点医疗机构为楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构。

2.楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构中，从事临床医疗且在“国家医疗保障局定点医疗机构、医保医师、医保护士代码数据库”备案登记具有主治及以上职称的医师，为门诊特慢病评审医师。

3.楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构及其门诊特慢病评审医师可为门诊特慢病患者出具诊断证明，开展楚雄州医疗保险门诊特慢病待遇评审和复审工作。

4.楚雄州统筹区外符合楚雄州医疗保险门诊特慢病待遇表中“办理依据”要求的医保协议定点医疗机构及其主治及以上职称的医师，可为我州参保人员出具诊断证明书。

（二）门诊特慢病评审

1.需申报楚雄州医疗保险门诊特慢病医疗待遇的参保人员，可到州内特慢病评审定点医疗机构、特慢病定点零售药店、医保经办机构领取《楚雄州医疗保险门诊特殊病慢性病申请表》（附件4），或访问楚雄州医疗保障局网站（网址：http://ylbzj.cxz.gov.cn）自行下载表格，并按要求填写完整。

2.到任一具有资质的定点医疗机构，按疾病诊断符合临床分科的原则，由有资质的医师根据“楚雄州医疗保险门诊特殊病、慢性病待遇表”各病种办理依据出具特慢病诊断证明书，并经医院医保办确认后，按属地管理的原则在本院医保信息系统内为本地参保患者录入备案信息，同时发放《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊就诊卡》。如有需要，患者可持就诊卡到参保地医保经办机构领取《楚雄州医疗保险特殊疾病慢性病门诊就诊证》，就诊卡与就诊证具有同等效力，均可作为门诊特慢病就诊凭据。

3.长期驻外异地就医参保人员申请门诊特慢病待遇时，凭《楚雄州医疗保险门诊特殊病慢性病申请表》及当地有资质的定点医疗机构出具的诊断书，到参保地医保经办机构办理备案。

4.符合门诊特慢病办理依据的，医保经办机构或定点医疗机构应当场办结，并制发《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊就诊卡》。特殊原因不能当场办理的应在收到参保人员书面申请之日起15个工作日内办结。对不符合办理条件的，一次性告知不能办理的原因。

（三）特慢病复审

1.门诊特慢病待遇到期复审，由州内有资质的定点医疗机构，按照属地医保经办机构的部署组织复审。

2.到期需复审的特慢病患者，持《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊就诊卡》或《楚雄州医疗保险特殊疾病慢性病门诊就诊证》按属地管理的原则，到参保地特慢病评审定点医疗机构复审。复审通过可继续享受门诊待遇的，由医疗机构医保办在本院医保系统录入复审信息即可继续享受门诊特慢病待遇。

（四）抽查复核

1.经评审和复审的门诊特慢病待遇申请表及相关资料，由评审医疗机构于每月10日前汇总后，按月报送所属医保经办机构存档备查。

2.医保经办机构定期或不定期组织专家对门诊特慢病诊断和评审备案相关情况进行抽查复核。经抽查复核，符合享受门诊特慢病待遇资格的参保人员，继续享受相关待遇；经抽查复核，不符合享受门诊特慢病待遇资格的，停止享受相关待遇。

五、就医管理

（一）经批准享受门诊特慢病医疗待遇的参保人员，在楚雄州统筹区内就诊或购药的，持本人社会保障卡及《楚雄州医疗保险特殊疾病慢性病门诊就诊证》或《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊就诊卡》，到楚雄州医疗保险定点医疗机构或门诊特慢病定点零售药店就诊或购药。

（二）经批准享受门诊特慢病医疗待遇的参保人员，在楚雄州统筹区外就诊的，持本人社会保障卡及《楚雄州医疗保险特殊疾病慢性病门诊就诊证》或《楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊就诊卡》，在当地医保协议定点医疗机构就诊，定点零售药店发生的费用原则上不纳入报销。

（三）因就诊的医疗机构条件限制无法提供部分诊疗或药品，需转往参保地或就医地以外定点医疗机构就诊的，按转诊转院相关规定办理。

（四）医保协议定点医疗机构为特慢病患者提供门诊医疗服务时，须严格执行云南省统一的门诊特慢病用药、检查和耗材范围，超报销范围、超用药量规定的费用，医保基金不予支付。

1.接诊医保协议定点医疗机构按照“因病施治、合理用药”等诊疗规范用药，原则上单次处方用药量特殊病不超过60天（重性精神病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过90天），慢性病不超过90天。

2.同含量、同剂型的同种药品，一个自然年度内服药量按医师处方或药品说明书最大剂量核算，年度药品服药量超过处方全年用药量或药品说明书最大剂量的部分不予支付，在下年度门诊特慢病申报费用中扣除。

3.楚雄州协议定点医疗机构应设置门诊特慢病收费窗口，定点医疗机构及特慢病定点零售药店要将门诊特慢病患者发生的医疗费用明细及时录入医保信息系统上传医保经办机构，门诊处方等资料原件按月单独保管备查。

六、费用结算

（一）门诊特慢病参保患者在州内定点医疗机构和特慢病定点零售药店就诊或购药的费用实行即时结算。即：参保人员持社会保障卡及特慢病就诊证或就诊卡在定点医疗机构和特慢病定点药店就诊或购药时，符合特慢病报销的医疗费用，属参保人员个人应自付部分，由参保人员支付；属于医疗保险基金应支付的费用，由定点医疗机构和特慢病定点零售药店按月向签订服务协议的医保经办机构申报结算。

（二）长期异地就医或转诊转院的门诊特慢病参保人员，办理相关备案登记后，在就医地医保协议定点医疗机构就诊发生的特慢病门诊费用，已开通异地就医联网结算的，持卡即时结算；因特殊原因未能持卡结算的，由个人先垫付后，于次年6月30日前，持门诊发票原件、处方原件或收费清单原件等资料向参保地医保经办机构审核报销。资料不齐或超期未申报的，原则上不予受理。

七、监督管理

（一）医疗保障部门与具备资质的特慢病评审医疗机构签订补充协议，明确双方在医疗保险门诊特慢病管理经办服务的责任，确保参保人员信息、病情诊断等申报材料的真实性，对不符合“办理依据”的，一律不予办理。经抽查复核，医疗机构及其工作人员违反规定的，由医疗保障部门追索不应由医疗保险基金支付的费用，并依照双方签订的服务协议进行处理。

（二）建立“门诊特慢病评审医师库”及考评机制。将具有门诊特慢病评审资质的医师纳入门诊特慢病评审医师库管理，并按医保医师制度相关规定进行考评，实行动态管理。经考评，评审医师违规办理门诊特慢病待遇资格的，取消其门诊特慢病评审医师资格，并按医保医师管理相关规定处理。

（三）参保人员提供虚假材料骗取门诊特慢病待遇资格的，取消其待遇资格，由医疗保障部门依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（四）医保协议定点医疗机构要健全特慢病评审管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等措施，对于发生虚假诊断和伪造医疗文书票据的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决。

（五）卫生健康部门要进一步完善特慢病病种临床诊断规范，加强医疗机构及其从业人员诊疗行为监管，强化行业自律，注重医德医风考评，严肃查处违法违规和违反医德医风的执业行为，对特慢病评审医疗机构临床诊断规范进行有效监督。

八、其他事项

（一）本通知适用于参加楚雄州城镇职工和城乡居民医疗保险的参保人员。参保人员在门诊特殊慢性病待遇享受期间，参保类别发生互转（城镇职工转城乡居民或城乡居民转城镇职工）的，按相应类别享受待遇。

（二）各参保单位、各定点医药机构要高度重视医疗保险门诊特慢病管理工作，加强政策宣传和引导，确保参保人及时申办和享受门诊特慢病待遇。

（三）各定点医药机构按照《云南省统一门诊特殊病慢性病病种编码》（附件3）做好新、老病种对应工作，确保参保人待遇兑现。城镇职工和城乡居民通过评审已录入系统的特慢病备案记录，由州医疗保障局按对应病种新编码统一替换老编码。

（四）建档立卡贫困人口门诊特慢病医疗待遇按楚雄州健康扶贫医疗保障倾斜政策执行。

（五）慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊血液透析和腹膜透析包干费用按楚雄州尿毒症门诊医疗费用结算报销实施意见执行。

（六）参保城乡居民重性精神病患者病情稳定期的家庭门诊按原规定执行。

（七）由慢性病病种调整为特殊病病种的（帕金森病、重症肌无力、运动神经元病、儿童原发性生长激素缺乏症），按门诊特殊病相关政策享受门诊医疗待遇，与原慢性病门诊起付线合并累计计收本年度特殊病起付线。

（八）一个病种调整为两个病种的特殊病和慢性病病种（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、精神分裂症），已正常享受待遇的参保人员，由州医疗保障局组织特慢病评审专家对患者近半年的就诊处方进行评审，确定具体病种，并统一完成系统备案，转换新老病种。经专家评审完成病种转换后，享受病种与实际不符的，请各参保人员持相关资料（病情证明、门诊处方等）在2020年12月31日前到所属医保经办机构修改，每位参保人员可申请修改一次。

本通知自发文之日起实施，原相关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

附件：

1.楚雄州医疗保险门诊特殊病待遇表

2.楚雄州医疗保险门诊慢性病待遇表

3.云南省统一门诊特殊病、慢性病病种编码

4. 楚雄州医疗保险特殊病慢性病门诊待遇申请表

5. 云南省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病用药范围

楚雄州医疗保障局

楚雄州卫生健康委员会

2020年8月14日