保山市城镇职工大病补充医疗保险市级统筹实施办法（试行）
保政办发〔2009〕228号
第一章 总则
第一条 为减轻参保职工患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》、《保山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》等相关政策规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇职工大病补充医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（以下简称《办法》）。
第二条 凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人,必须参加大病补充医疗保险。本《办法》适用于保山市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有人员。
第三条 大病补充医疗保险是用于参加城镇职工基本医 疗保险人员因病住院且统筹支付医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。
第四条 大病补充医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统文、分级运作的全市统筹模式。市级建立统一的大病补充医疗保险风险储备金制度，用于解决特殊情况下出现的基金支付。根据城镇职工大病补充医疗保险基金结余情况，以2009年年末各县（区）大病补充医疗保险基金结余额的50%上级市级作为风险储备金。储备金子2010年2月10日前统一上交市级大病医疗保险财政专户管理使用。各县（区）上缴后结余的资金作为本县（区）大病补充医疗保险的储备基金，用于解决市级统筹后本县（区）大病补充医疗保险费出现的赤字。
第五条 大病补充医疗保险由医疗保险经办机构（简称医保中心）经办，也可由商业保险公司代理承办（市医保中心集中向商业保险公司投保），与城镇职工基本医疗保险同步实施。
第二章 管理机构及职资
第六条 市、县（区）劳动和社会保障部门对大病 医疗保险 实施行政管理，其主要职责是：
（一）贯彻落实上级大病补充医疗保险的有关法规和政策，制定我市相应的具体措施和办法。
（二）对大病补充医疗保险经办机构及代理机构实施行政管理和监督。
（三）协调大病补充医疗保险工作中各部门的关系，调解大病补充医疗保险事务中的有关纠纷。
（四）对违反大病补充医疗保险规定的单位和个人及经办机构进行查处。
第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机 构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务，其主要职责是：
（一）负责大病补充医疗保险金的筹集、上级、管理和赔付。
（二）负责编制大病补充医疗保险金预决算按时上报各类财务、统计报表。
（三）协调大病补充医疗保险代理机构与参保单位和人员的参保手续，审核报销医疗费用等业务。
（四）受理参保单位和人员有关大病补充医疗保险业务的查询，做好相关的配套服务工作。
第八条 大病补充医疗保险若由商业保险公司代理承办，有关业务办理由市医保中心与承办的保险企业按相关规定执行。
第三章 大病保险金的筹集和管理
第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人（含退休人员）共同负担的原则筹集。单位缴费部分按上年度全市在岗职工年平均工资总额的0.6%的比例为参保人员（含退休人员）缴纳，采取四舍五入的计算方式保留到元；个人（含退休人员）缴费部分由个人负担，按绝对额缴纳，具体标准为每人每年缴纳36元。以个体参保的人员缴费单位和个人缴纳部分均由本人承担。单位缴费缴标准和个人缴费标准将视基金收支情况由市劳动保障和财政部门提出报市人民政府批准后适时调整。
第十条 财政统发工资的参保人员，其大病补充医疗保险费由单位按月扣缴；其他单位和以其他形式参保的 9 于每年6月底以前一次性缴清。
新参加工作和新调入人员在参加工作或调入当月起一次性缴足当月至年度终结时的保费，统筹区内调动的持原参保地已缴费证明可不再重复缴纳。
如果是下半年新参保人员，经申请可以缴半年的保险费，但发生大病医疗费用只能按封顶额以内的50%结算支付。
调出市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从调出当月起大病补充医疗保险责任终止。
第十一条 用人单位缴纳的大病补充医疗保险费，按照单位的财政体制关系由现行资金渠道列支：
（一）机关、事业单位缴纳的大病补充医疗保险费从单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的大病补充 医疗保险费从“职工福利费”、“劳动保险费”中列支。
大病补充医疗保险费不计征税费。
第十二条 大病补充医疗保险基金筹集由统筹地的医保中心向税务部门提供征缴清册，由税务部门负责向参保单位和以个体形式参保的人员征收，收缴的保费由各县（区）按季度汇缴市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划。
如果由商业保险公司代办大病补充保险的，由市医保中心负责对全市参保人员向商业保险公司投大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心、配合好相关业务办理工作。
第四章 大病补充医疗保险待遇
第十三条 依照《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》和本《办法》的相关规定，参加大病补充医疗保险并按时缴纳保险费的人员，有享受大病补充医疗保险待遇的权利。
凡未按规定缴纳大病补充医疗保险费的单位和个人，不能享受大病补充医疗保险待遇。
第十四条 参保人员因患病（含经批准的特殊疾病）年度内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险赔付90%，个人负担10%，最高赔付15万元。最高赔付额及报销比例将根据经济社会发展适时调整。
大病补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
第十五条 参保人员确因病情需要转往市外就医的，需到当地医保经办机构办理审批手续，按照逐级转诊转院的原则须持原医治医院签署转院意见的转院审批表，到医保中心办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于转诊转院后7天内补办相关手续。
第十六条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：
（一）不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
（二）年度内医疗费用累计巳赔付超过基本医疗最高文付限额和大病补充医疗保险最高支 付限额的部分由患者承担。
（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。
第十七条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。
第五章 费用结算办法
第十八条 年度内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。
第十九条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保中心结算。
第二十条 经批准到统筹区外就医的参保人员，在我市实施异地就医结算前 ，发生的医疗费用先由本人垫付，医疗终结时，由参保人员或家属持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保中心审核报销。待我市实施异地就医结算后，发生的医疗费用按相关规定结算报销。
第二十一条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）在接到赔付申请书后20个工作日内（特殊赔案除外）必须办理完赔款手续。
第二十二条 大病补充医疗保险的基金管理、医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的管理使用，医疗费用的结算等按基本医疗保险政策规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药可参照特殊疾病患者带药规定执行）。
第六章 附则
第二十三条 本《办法》从2010年1月1日起执行，原执行的大病补充医疗保险相关规定同时废止。
第二十四条 本《办法》由保山市劳动和社会保障局负责解释。
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来源：保山市医疗保障局/医保中心
发布：2010-01-01